第6节 慢性肾衰竭.pptVIP

第6节 慢性肾衰竭 马淑贤 慢性肾衰竭（CRF） 是指各种（包括原发性和继发性）慢性肾脏疾病缓慢进展，肾单位逐渐硬化，数量减少，肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合征。 一、病因与发病机制 1．原发性肾脏疾病　 慢性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 慢性小管间质性肾炎 多囊肾 遗传性肾炎等 2．继发性肾脏疾病 如糖尿病肾病 高血压肾小动脉硬化症 系统性红斑狼疮 各种药物和重金属所致的肾脏病 3．尿路梗阻性肾病 如尿路结石 神经性膀胱 前列腺肥大等 发病机制主要有以下学说： 1．“健存”肾单位学说 2．肾小管高代谢学说 3．矫枉失衡学说 4．脂质代谢紊乱和动脉粥样硬化学说 二、临床表现 慢性肾衰竭的早期，临床上仅有原发病的症状，但肌酐清除率下降。 如果肾功能进一步恶化，血肌酐增高，就会出现尿毒症症状。 1．胃肠道表现 是尿毒症最早、最突出、最常出现的症状。 初期以厌食、腹部不适为主，以后出现恶心、呕吐、腹泻、舌炎。 口腔有尿素臭味和口腔粘膜出血，甚至有消化道大出血。 2．心血管系统表现 高血压 约80%以上的尿毒症病人有高血压。 尿毒症性心包炎 被认为是尿毒症晚期病情危重的征兆。 干性心包炎 心包积液 心包填塞 尿毒症性心肌病 心肌肥厚、心脏扩大等。 心律失常 各种心律失常。 冠心病 主要表现为心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭。 心力衰竭 表现为急性左心衰竭、肺水肿。 其他 有心脏瓣膜病变、心脏异常钙化等。 3．血液系统表现 主要表现为贫血 贫血是尿毒症病人必有症状。 多为正常细胞正色素性贫血。 贫血程度与肾功能下降程度密切相关。 出血倾向 皮下出血、鼻衄、月经过多等。 白细胞数量增加 但功能差，易感染。 4．神经系统表现 精神萎靡、疲乏、头昏、头痛、记忆力下降、失眠、四肢发麻、感觉异常。 严重者有抽搐、惊撅、昏迷等。 5．皮肤表现 面部皮肤深而萎黄，轻度浮肿，呈“尿毒症”面容。 全身皮肤失去光泽、干燥、脱屑，尿素随汗由皮肤排出形成尿素霜。 皮肤搔痒是尿毒症常见的难治性并发症，皮肤常常有抓痕。 6．呼吸系统表现 尿毒症性气管炎、肺炎、胸膜炎。 7．水、电解质、酸碱平衡紊乱 常表现为高血磷、低钙血症。 也可表现为高血钾、低血钾、代谢性酸中毒、低钠血症、水肿或脱水。 8．内分泌代谢紊乱 内分泌激素、性激素、甲状腺激素、胰岛素功能都受到影响。 营养不良 低蛋白血症 血必需氨基酸减少、非必需氨基酸增加等代谢反面问题。 9．泌尿系统表现 早期为多尿、夜尿增多、水肿，晚期少尿、甚至无尿。 可有明显水肿。 可并发尿路感染。 10．骨骼病变 肾性骨病。 90%的病人通过骨组织活检可发现骨骼异常。 11．易于并发感染 肺部感染 尿路感染 金黄色葡萄球菌败血症 肝炎病毒感染 三、实验室及特殊检查 1．血常规 血红蛋白降低 红细胞数量减少 感染时白细胞增多 2．尿液检查 尿比重固定在1.010左右。 夜尿量增多，有时夜尿比白天还多。 尿沉渣有红细胞、白细胞、颗粒管型、蜡样管型等。 3．肾功能检查 肌酐清除率或肾小球滤过率下降。 血肌酐、尿素氮增高。 4．血液其他检查 血尿酸增高 血电解质检查增高或降低 血气分析有代谢性酸中毒 5．影像学检查 B超或X线平片示双肾缩小，肾图示肾功能明显降低。 四、诊断要点 肾功能异常、双肾缩小。也可有高磷低钙血症，伴有PTH升高。 贫血等临床表现。 有肾脏疾病史。 五、治疗要点 1．治疗原发疾病和纠正加重肾衰的可逆因素 是防止肾功能恶化，促使肾功能有不同程度好转的关键。 2．防止或延缓肾功能进行性恶化 饮食疗法 降血压治疗 3．对症处理 水电酸碱平衡失调 钙、磷失调 水、钠失调 高血钾 代谢性酸中毒 心血管系统 高脂血症治疗 高血压治疗 心力衰竭治疗 心律失常治疗 血液系统 主要是