护理病历书写方法(1).pptVIP

护理病历的书写方法 白继荣 在运用护理程序的过程中书写一份完整的护理病历是每个护士重要的护理工作内容。是运用护理程序的体现，护理病历的书写是根据护理程序来设计的。真实的观察，详细的记录了病人的病情变化和护理活动情况，护理病历是一份有科学性的原始资料，为科研和法律提供依据。 护理病历是记录病人病情变化、发展和护理过程的记录，它是护士根据对病人进行收集资料、护理计划、护理活动、护理效果和护士思考过程的记录。书写一份完整的护理病历是护士应该掌握的一项基本技能。 一份合乎要求的护理病历，要在内容上能如实的反映病人病情的变化过程和规律，以及护士的护理活动和预防宣传及健康教育等进行思考分析的经过，还要在格式上符合基本要求。达到这个目标，护士需要经过一番刻苦的学习和锻炼。 一、护理病历的内容分六个部分 ㈠一般资料： 科别： 病室： 病历号： 床号: 姓名： 性别： 年龄： 职业： 文化程度： 籍贯： 民族： 宗教信仰: 婚姻状况： 家庭住址: 入院日期： 主管医生： 病历记录日期： 记录人： 病史可靠性： 医疗诊断: 病因 病理解剖 病理生理 症状诊断 例：高血压病（Ⅲ期）