广东慈善总会爱心点对点先天性心脏病救助项目-ForgivenRebel.DOC

表一 大爱救心—爱佑童心项目资助申请书 广东省慈善总会、爱佑慈善基金会“爱佑童心”项目组： 我是____________（患儿姓名）的监护人。该儿童患有先天性心血管病，因家庭经济收入较低，无力承担全部手术费用，现向广东省慈善总会和爱佑慈善基金会“爱佑童心”项目组申请资助，以协助完成患儿手术治疗。 作为监护人，我们充分了解先天性心血管病手术作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险，并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。我们承诺按照项目组的有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。我们知道，广东省慈善总会和爱佑慈善基金会只在手术费用上给予我们资助，不承担手术效果、手术风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。 同时，我们同意为帮助宣传该项目，广东省慈善总会和爱佑慈善基金会可以在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片，我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。此外，我们同意将患儿病历等相关文件提供给爱佑慈善基金会，以供其详细了解患儿的病情、手术及康复状况。 请注意：我承诺我所填写的资料属实。如存在虚假情况，爱佑慈善基金会有权全额追回所有资助资金。 监护人：_____________（签字） 2O 年 月 日 本申报书由患儿的监护人书写，需详细提供家庭的经济收入的来源和费用支出情况，并详细描述家庭具体贫困程度，造成贫困的原因。必须本人在本页签名，不会写字者可找人代写，但需代笔人签名，患儿家属按手印。省慈善总会资助范围是0-18岁患者，爱佑慈善基金会资助范围1-14岁患者。 本申报书的递交并不代表已经获准得到项目救助。提前将申请表交到省慈善总会和医院的患儿，入院时请与医院项目负责人联系，告知患儿已入院，否则无法予以资助。该项目申请不收取任何费用。 如审核通过，救助款将直接拨付到医院. 表二 大爱救心·爱佑童心项目申请资助审核评估表（一式三份） 基础资料（手写） 编号： 患者姓名 性别 民 族 患儿照片粘贴处或提供一张患儿近期生活照 出生年月日 家庭住宅电话 移动电话 (必填两个当地电话) 父亲 母亲 爷爷或奶奶 其他亲戚 所在省 所在市 所属县 详细地址 是否参加新农合 是（ ）否（ ） 监护人姓名 与患者关系 户籍 类型 □城镇户口 □农村户口 监护人 身份证号码 是否 低保 低保 证号 家庭成员（请提供每个成员的户口本复印件） 姓名 与患儿关系 年龄 文化程度 职业 家庭年总收入 当地人均年收入 病情诊断 室间隔缺损( ) 房间隔缺损（ ）动脉导管未闭( ) 肺动脉狭窄（ ）主动脉狭窄（ ） 法络氏四联症（ ）复杂型先天性心脏病( ) 其他 各单位审核意见 户口所在地居委会、乡镇或街道审核意见 （公章） 年 月 日 县（区）民政局（慈善会）审核意见 （公章） 年 月 日 市民政局（慈善会）审核意见 （公章） 年 月 日 广东省慈善总会（爱佑）审核意见 （公章） 年 月 日 本人保证上述资料正确无误并愿意承担因虑报引起的法律责任。 申请人签字： 表三 家庭情况简介 《家庭情况简介》部分由患儿的监护人书写，需详细提供家庭的经济收入来源和费用支出情况，并签字。不会写字者可找人代写，但需代笔人签名，患儿家属按手印。此部分内容填写的完整程度，将直接影响审核结果。 基本情况 家庭住房情况 □有房产 □土坯房 □砖瓦房 □其它_______________ 面积 _______平方米_______间 购/建房时间:_____年 □租房 面积：_______平方米 月租金: _____元 主要农业生产工具 □拖拉机 □水稻收割机 □插秧机 □其它____________ 主要交通工具 家庭经济收入来源：（按实际情况选择填写） 固定职业收入：姓名+工作单位+职务+月收入 农业收入：耕种（单位：亩）+农作物名称+每亩年收入 畜牧业收入：家畜品种+数量+年收入 打零工收入：姓名+工种+年工作时长（单位：月）+年收入 家庭支出情况介绍：（按实际情况选择填写） 家庭成员重大疾病情况介绍（仅介绍需供养的亲属，列明病种及花费）