淋巴结-影像FTP.PPT

盆腔淋巴结的影像解剖及临床应用（Imaging anatomy and clinical application of pelvic lymph node ） contents 正常盆腔淋巴结的命名原则 正常盆腔淋巴结解剖及引流 盆腔淋巴结转移规律（以直肠癌为例） 正常盆腔淋巴结的命名原则 淋巴引流（淋巴结）相伴随的血管（动静脉 与局部器官的直接关系 目前普遍认可的腹部淋巴结正常大小为短径在5mm和10mm之间 正常盆腔淋巴结解剖及引流 淋巴结大小作为鉴别良恶性的指标存在很多争议 恶性淋巴结大小可以位于正常值范围 增大的淋巴结未必是肿瘤性的 淋巴结与肿瘤播散路径的邻近程度，及其影像学特征（例如PET/CT或者增强MRI），对鉴别恶性淋巴结还是反应性增大的价值更大 盆腔淋巴结转移规律（以直肠癌为例） 直肠淋巴引流 上、中、下三组 上组：沿直肠上血管上行，注入直肠上淋巴结和肠系膜下淋巴结 中组：向两侧延盆膈肌内侧，经侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴结行 下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠窝内淋巴结向上达骼内淋巴结 少数淋巴管注入骶淋巴结 腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方 反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时也可向两侧 只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转向下 直肠淋巴结分区 MLN：直肠系膜淋巴结 ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结 LLN：闭孔和髂内淋巴结 ELN：髂外淋巴结 ILN：腹股沟淋巴结 MLN：直肠系膜淋巴结 向下转移淋巴结距肿瘤不超过 4 cm 向上转移淋巴结距肿瘤超过10 cm机率 2% ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结 ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结 LLN：闭孔和髂内淋巴结 ELN：髂外淋巴结 ILN：腹股沟淋巴结 直肠癌复发规律 髂总淋巴结 直肠癌放疗靶区勾画 必须照射的靶区（CTV）：整个直肠及系膜、髂内淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前 直肠癌放疗靶区勾画 选择照射的靶区 肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外 肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外 直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下1/3阴道时可考虑照射腹股沟淋巴结 直肠癌放疗靶区照射范围 下盆腔： 下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层面）且肿块下2cm（术后必须包括吻合口） 直肠癌放疗靶区照射范围 下盆腔： 除非有确切的证据证实肿块侵犯坐骨直肠窝，否则CTV不必超过肛提肌。一旦肿块穿透直肠系膜和肛提肌或周围组织，CTV应在肿块周围外放1－2cm 直肠癌放疗靶区照射范围 中盆腔：包括直肠、骶前、髂内和部分闭孔淋巴结 后界和侧界：盆壁肌肉或骨 前界：包括膀胱后壁1cm 直肠癌放疗靶区照射范围 上盆腔： 上界：直乙交界处（包括整个直肠及系膜）且肿块上2cm 髂内淋巴结：淋巴结上界到髂总分叉处（骶岬） 骶前淋巴结：CTV包括骶骨前1cm 小结 正常盆腔淋巴结的命名原则 正常盆腔淋巴结解剖及引流 盆腔淋巴结转移规律（以直肠癌为例） 直乙交界 直乙交界 * * 研究证明腹主动脉旁的放疗并未增加生存期，而增加了并发症，建议不必照射肠系膜下，但必须包括直肠上动脉 原因1：髂外静脉转移概率低；原因2：照射野过大，股骨头在照射野内，原因3：与常规2D放疗靶区不一致 闭孔淋巴结1－3个，分布在闭孔动脉和神经上上段周围和闭膜内口处 日本外科要求清扫到闭孔，常规放疗也包括了闭孔，我们的定义维完全包括此区域 海南省农垦三亚医院放射科 主动脉下腔静脉间淋巴结 腹股沟淋巴结 髂内淋巴结 髂外淋巴结 下腔静脉前淋巴结 髂总淋巴结 左侧主动脉旁淋巴结 髂总外侧淋巴结 骶岬前淋巴结 肠系膜下淋巴结 结直肠癌淋巴结转移 了解淋巴的转移规律，识别淋巴结位置，对于评价一个淋巴结是否为转移瘤是非常必要的。 直肠癌生物学行为特点  —直肠癌淋巴结转移规律 87% 46 % MLN Patients with positive lymph nodes all patients IMA 56% 28 % ULN Patients with positive lymph nodes all patients ULN转移者都有其他部位淋巴结转移 27% 13 % LLN Patients with positive lymph nodes all patients 14% T3 15% 5 % LLN T4 T1-2 5% middle-seated 13% 5 % LLN Lower seated high seated 9% 4 % ELN Patients with positive lymph nodes all patients 3% 5% ELN high or