中国蛛网膜下腔出血诊治指南.pptVIP

推荐意见 （１）血管痉挛在出血后的３ ～５ ｄ 内 开始出现， ５ ～１４ ｄ 达到高峰，２ ～４ 周后逐渐缓解。 （２）新发的局灶性神经功能缺损，难以用脑积水或再出血解释时，应首先考虑为症状性血管痉挛。 中华神经科杂志2016，49（3）：182-191 推荐意见 （３）ＤＳＡ 判断血管痉挛的标准是：大脑中动脉主干或大脑前动脉Ａ１ 段直径小于１ ｍｍ，或大脑中动脉和大脑前动脉的远端支直径小于０.５ ｍｍ（Ⅰ级推荐，Ａ级证据）。（４）ＴＣＤ 判断标准为：ＴＣＤ 平均流速超过１２０ ｃｍ／ｓ 或２ 次检查增加２０ ｃｍ／ｓ 与血管痉挛相关 （Ⅱ级推荐，Ｂ 级证据）。 （５） 推荐ＣＴ 或ＭＲＩ 灌注成像明确脑缺血的范围（Ⅱ级推荐，Ｂ 级证据）。 中华神经科杂志2016，49（3）：182-191 血管痉挛的治疗 预防全身性和代谢性损伤，对预防脑血管痉挛和避免不可逆的缺血性损伤十分重要，如：高血糖、酸中毒、电解质紊乱、缺氧、高热、脓毒血症。白蛋白可防止因脑盐耗综合征导致的水电解质缺失；发热是影响预后的独立危险因素 ＳＡＨ 患者常发生低镁血症，与血管痉挛、预后差相关 中华神经科杂志2016，49（3）：182-191 中国蛛网膜下腔出血诊治指南 2018年3月30日 重症医学科 定义 颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血 （ ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ， ＳＡＨ ） 中华神经科杂志2016，49（3）：182-191 自发性ＳＡＨ，是一种常见且致死率极高的疾病，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的８５％左右 中华神经科杂志2016，49（3）：182-191 近年来，血管介入技术、诊断方法与围手术期处理均有较大进展。但是ＳＡＨ 患者的预后仍然较差，病死率高达４５％，且存活者的残障率也较高。存活者中５０％留有残疾，动脉瘤治疗后出院回家的患者中６４％的生活质量未恢复到病前水平。 中华神经科杂志2016，49（3）：182-191 流行病学 使用磁共振血管成像技术（ＭＲＡ）检查８ ６８０ 例无症状人群发现，动脉瘤发病率为７％，而具有ＳＡＨ 家族史的人， 动脉瘤的发病率升高至１０.５％ 中华神经科杂志2016，49（3）：182-191 急诊诊断、评估和处理 大多数ＳＡＨ 患者因剧烈头痛急诊就医。头痛、脑膜刺激征阳性及头颅ＣＴ 提示蛛网膜下腔呈高密度影是经典的诊断标准 中华神经科杂志2016，49（3）：182-191 影像学检查 头颅ＣＴ 平扫 ＣＴＡ：ＣＴＡ 诊断动脉瘤的敏感度为７７％ ～１００％ 调查发现８０％ ～８３％的病例中ＣＴＡ 与ＤＳＡ 效果相同。经ＣＴＡ 检查后再行ＤＳＡ检查，７４％的患者结果相同。因此，凭ＣＴＡ 结果施行常规手术的做法是合理的，若因未行ＤＳＡ 而耽搁手术的做法缺乏依据。 中华神经科杂志2016，49（3）：182-191 影像学检查 ＭＲＩ 和ＭＲＡ，但ＭＲＡ 无需碘造影、无离子辐射，适用于孕妇，可用于ＳＡＨ 的病因筛查 ＤＳＡ：ＤＳＡ 是明确ＳＡＨ 病因、诊断颅内动脉瘤的“金标准” 中华神经科杂志2016，49（3）：182-191 实验室和其他检查 腰椎穿刺检查 中华神经科杂志2016，49（3）：182-191 诊断和鉴别诊断 ＳＡＨ 需要与脑膜炎、偏头痛发作鉴别 此外，有些颅内静脉窦血栓形成的患者，ＣＴ 扫描有纵裂或横窦区域的高密度影，容易误判为ＳＡＨ。 中华神经科杂志2016，49（3）：182-191 病情评估和临床分级 中华神经科杂志2016，49（3）：182-191 病情评估和临床分级 中华神经科杂志2016，49（3）：182-191 ＳＡＨ 诊断和处理流程图 中华神经科杂志2016，49（3）：182-191 ＳＡＨ 的监测和一般处理 呼吸管理 血压管理 一项综述分析发现服用降压药的患者其再出血风险降低，再出血可能与血压波动的关系较血压本身更密切。保持在收缩压＜１６０ ｍｍＨｇ 和平均动脉压＞９０ ｍｍＨｇ（Ⅰ级推荐，Ｃ 级证据） 中华神经科杂志2016，49（3）：182-191 ＳＡＨ 的监测和一般处理 心电监护 ６６％出现心电图异常，主要表现为ＳＴ 段抬高、水平下移或Ｔ 波深度倒置，心电图异常与预后显著相关 。因此建议对于急性ＳＡＨ患者，应重视心电监护，采取积极的预防措施，保护心功能，改善患者的预后。（Ⅱ级推荐， Ｂ 级证据） 中华神经科杂志2016，49（3）：182-191 ＳＡＨ 的监测和一般处理 水电解质平衡 ＳＡＨ 后发生低钠血症的概率约为１０％ ～３０％。２ 项随机对照研究证明了氟氢可的松可纠正低钠血症及体液平衡。另一项回顾性研究提出３％的氯化钠溶液可有效改善低钠血症，５％的白蛋白也有同样的作用 中华神经科