男性不育诊疗指南(节选).docVIP

欧洲泌尿外科学会男性不育症诊疗指南（节选） 1、不育定义（WHO）：不育是指性功能正常、未采取避孕措施一年以上而不能使女方怀孕者。 ? ? 原发性生精功能衰竭1、定义 　　原发性生精功能衰竭是指各种下丘脑垂体疾病所致的生精功能改变，不同病因所致的原发性生精功能衰竭的程度类型不同，临床上统称非梗阻性无精子症。 广东省妇幼保健院生殖健康与不孕症科杜鹏　　无精子症的发病率在一般人群中约占2%，在男性不育中高达10-20%，睾丸组织学显示从小管损伤到生精功能低下各种不同程度的生精功能改变。甚至在唯支持细胞综合症(SCOS)病例中发现曲细精管内可能存在不同程度的生精功能。 　　按严格的程序来说，血FSH的水平升高与睾丸体积和（或）质地的下降基本相一致。单精子卵胞浆内注射(ICSI)时代以前，血FSH升高是严重生精功能衰竭的标志，不需要进一步作其他诊断方法的评估。而现在认为ICSI能用于治疗一些非梗阻性无精子症病例，但这些病例的20%患者可能与染色体异常或Yq染色体遗传转化相关。 2、病因 　　原发性睾丸功能衰竭的病因见表3： 　　表3：原发性睾丸功能衰竭的病因 无睾症 先天性因素（睾丸发育不良） 后天性因素（外伤、肿瘤、睾丸扭转、外科手术） 睾丸下降不良 克氏征 其他染色体异常 生殖细胞发育不良 完全性或局部生殖细胞发育不良（唯支持细胞综合症）、先天性或后天性：睾丸下降不良??射线??细胞毒药物 生精阻滞 炎症后（睾丸炎） 外源性因素（药物、毒素、射线和热） 系统性疾病（肝硬化、肾衰竭） 睾丸肿瘤 精索静脉曲张 引起睾丸血供损伤的外科手术 特发性 3、睾丸形态学 　　生精功能最严重的病理改变是严重玻璃化，即曲细精管内没有细胞存在；较为严重的是生精细胞完全萎缩、SCOS或del?castillo综合征，这些曲细精管的直径通常变小。 ??? 　　另一种较为严重的是精母细胞水平的完全性生精成熟阻滞，特征是雷氏细胞和支持细胞、精原细胞和精母细胞均正常，但缺乏精子细胞和精子。成熟阻滞在精原细胞和圆头精子细胞水平较少见，后者阻滞特点为成熟和正在变长的精子细胞缺乏。较轻的生精功能改变有生精功能低下（部分生精细胞减少）、部分生精成熟阻滞、局灶性SCOS和混合型。 ??? 　　以组织学为根据，非梗阻性无精子症的发病率约占无精子症的40-60%。睾丸活检推荐使用JOHNSEN评分法，见图4。 　　　图4：睾丸活检推荐使用JOHNSEN评分表 　　评分????　　　　　　组织学标准??? 　　10????　　 精功能正常 　　9???????　　生精功能轻度改变??后期精子细胞较多,排列紊乱 　　8????????　　每小管小于5条精子,后期精子细胞较少 　　7????????　　无精子和后期精子细胞,早期精子细胞较多 　　6????????　　无精子和后期精子细胞,早期精子细胞较少???? 　　5????????　　无精子和精子细胞,精母细胞较多 　　4????????　　无精子和精子细胞,精母细胞较少 　　3????????　　只有精原细胞 　　2????????　　无生精细胞,只有支持细胞 　　1　　　　 生精上皮 4、病史和体征 　　病史和体征与生精功能衰竭有关: 　　隐睾症 　　睾丸扭转 　　泌尿生殖道感染 　　睾丸外伤 　　暴露于毒性环境 　　损伤性腺功能的药物 　　暴露于射线和化学毒性 　　睾丸癌 　　睾丸缺如 　　第二性征异常 　　男性乳房发育 　　异常睾丸体积和（或）质地 　　精索静脉曲张 5、检查 　　常规检查主要包括精液检查和性激素测定，特殊检查视具体情况而定： 1）精液检查 　　非梗阻性无精子症患者的精液量一般正常，多次离心后未找到精子才能下结论。离心后（600g，10M）将所有精液小滴置高倍显微镜（600倍）下仔细查找，上清液则再次离心（8000g，10M）镜下检测。所有标本都染色后再镜下检查。 2）性激素测定 　　一般来说，血FSH水平与精原细胞的数量紧密相关，当这些细胞缺乏或明显减少时，血FSH常常会升高。当精原细胞数量正常，但出现精母细胞或精子细胞完全性生精阻滞时，血FSH一般在正常范围。就个体而言，血FSH不能准确预测生精功能状态。初步资料显示低抑制素B与生精损伤相关性明显，但目前尚不建议将抑制素B作为常规检测项目。 3）梗阻非梗阻混合型无精子症 　　有些梗阻型无精子症患者可能合并生精障碍或血FSH升高，对那些血FSH升高、一侧睾丸体积缩小和（或）质地变软但怀疑有梗阻性因素存在的患者行睾丸活检是明智的选择。 4）唯支持细胞综合症（SCOS） 　　SCOS患者血FSH