HIV耐药株发生调查表-山东省疾病预防控制中心.docVIP

HIV耐药株发生调查表 备注：1、表格不能空缺，可填写“无”；2、选择时打“×”。 姓名（同抗病毒治疗库一致）： 抗病毒治疗号（13位）： （现住址）地址： 省 地区（市） 县（区） 乡（镇） 村（街道） 身高： 厘米 体重： 公斤 民族：①汉族□ ②维族□ ③彝族□ ④回族□ ⑤壮族□ ⑥其他□（ 族） 文化程度: ①文盲□ ②小学□ ③初中□ ④高中□ ⑤大专及以上□ 职业情况：①务农为主□ ②外出打工为主□ ③经商或个体户□ ④企业或公司上班□ ⑤机关或事业单位□ ⑥其他□，说明： 您家庭的人均月收入大约是多少？ 元 开始抗病毒治疗前，依从性教育次数： ①村卫生室 次数；②乡镇卫生院 次数；③县或市医院 次数；④县或市疾控中心 次数；⑤其他 次数 在过去3个月内，您外出打工多少天？ 天 HIV确诊时间： 年 月 日 开始抗病毒治疗时间（同国家HIV抗病毒治疗库一致）： 年 月 日 您家离取药点距离：A: 公