2013版指南解读张汝敏课件.ppt

淄博市中心医院 重症医学科一病区;呼吸机相关性肺炎 诊断、预防和治疗指南解读;;Contents;;;;分期;;Young PJ, et al. Anaesthesia 1999, 54: 1183-97;;VAP的诊断;必要条件：胸部影像可见新发生的或进展性的浸润阴影 同时满足下列两项或两项以上： 体温38 ℃或36℃ 外周血白细胞计数10×109/L或4×109/L 脓性痰 需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病 敏感性为69%，特异性为75% ;气道污染; 细菌培养 PSB： ≥ 103 CFU/ml BAL： ≥ 104 CFU/ml ETA: ≥ 105 CFU/ml 推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高（1B） 细菌涂片 革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌 ≥2％的白细胞内有微生物吞噬为阳性标准 推荐：气道分泌物涂片检查有助于VAP诊断和病原微生物类型的初步鉴别(1C) ;感染生物标志物 PCT CRP G试验、Gm试验; 参数 ; 结果 ;;;;一、器械相关预防 二、操作相关预防 三、药物预防 四、集束化方案(ventilator care bundles，VCB);1、呼吸机清洁与消毒。 呼吸回路，传感器，内部回路及机器表面的消毒;2、呼吸回路的更换 呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一。 推荐: 机械通气患者无需定期更换呼吸回路，当管路破损或被污染时及时更换（1A）;3、湿化器类型对VAP发生的影响 加热湿化器（主动湿化方式） 热湿交换器（被动湿化方式） 建议：机械通气患者可采用热湿交换器或含加热导丝的加热湿化器作为湿化装置(2B);4、热湿交换器的更换 推荐：机械通气患者若使用热湿交换器，每5~7天更换一次，当热湿交换器污染，气道阻力增加时应及时更换（1B）;5、细菌过滤器： 常放置在吸气管路和（或）呼气管路端。 对怀疑（疑似）或确诊为肺结核的机械通气患者，应在呼气管路端放置细菌过滤器，避免污染呼吸机和周围环境。 建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤器（2C）;6、吸痰装置及更换频率： 密闭式吸痰装置和开放式吸痰装置在机械通气患者的VAP发病率，病死率及ICU留治时间方面均无明显差异。 推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无需每天更换（1B）。;7、纤维支气管镜： 纤支镜引导下的气管插管，纤支镜诊断和纤支镜气道分泌物引流等。 纤支镜在患者间的细菌传播中有重要作用。 我们要严格管理内镜的消毒，灭菌和维护具有重要的临床意义。 ;1、气管插管路径与鼻窦炎防治： 有创机械通气患者所建立的人工气道（包括气管插管和气管切开)目的是进行机械通气、清理呼吸道分泌物以及保持患者气道通畅。 气管插管患者继发鼻窦炎是VAP的高危因素且缺乏临床特征。 推荐：经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率（1B） 建议：经鼻气管插管患者出现难以解释的发热，需行影像学检查评估是否患有鼻窦炎，并及时治疗（2B） 建议：应用药物可预防鼻窦炎，但不降低VAP的发病率（2C）;2、声门下分泌物引流：近期11项研究分析显示，持续吸引和间断吸引声门下分泌物均可明显降低VAP的发病率，目前暂无研究比较持续和间断声门下吸引对VAP发病率的影响。 推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流（1B）;3、气管切开时机： 早期：机械通气8天以内 晚期：机械通气13天以上 多项研究提示与晚期气管切开相比，早期行气管切开并不降低已建立人工气道的患者VAP的发病率，且两者对早期病死率的影响无明显差异。 建议：机械通气患者早期气管切开不影响VAP的发病率（2B）;4、动力床治疗（kinetic bed therapy)：是对机械通气的重症患者使用可持续旋转及保持至少50°以上翻转的护理床减少患者因长期卧床而产生的并发症。 建议：机械通气患者应用动力床治疗可降低VAP的发生率（2B）;5、抬高床头使患者保持半坐卧位：在保证患者可以耐受，且不影响医疗效果，不增加护理难度的条件下，抬高床头使患者保持半坐卧位可提高氧合，减少面部水肿，减少肠内营养患者出现反流和误吸。 推荐：机械通气患者应抬高床头以降低VAP的发生率（1C）;6、俯卧位通气：较早的研究指出，俯卧位通气由于急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合症患者，可在一定程度上降低VAP的发生率，缩短机械通气时间及ICU留治时间，但对昏迷的机械通气患者行每天4小时的俯卧位通气并不能降低VAP发生率，且可行性和安全性也限制了其应用。;7、肠内营养：可根据患者具体情况调节管饲