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病 历 书 写  吉林大学一院神经内科 编写病历的基本要求： 内容要真实 格式要规范 描述要精练，用词要恰当 填写要全面，字迹要清晰 医 嘱： 1、所有的处置（包括辅助检查、出院带药、 康复、血疗、多功能监护）都要下医嘱。 2、重要医嘱的更改要在当天的病程记录中说明。 3、化验单结果：及时领取、异常结果要分析。 4、 医嘱单不可以擅自涂改。 5、护理等级 住 院 病 历 1、蓝黑墨水 2、使用中文和医学术语 3、严格的时间性： 首次病程记录（8h） 入院记录 (24h以内) 按照护理等级记录病程记录 每周两次主治医师查房记录，一次教授查房记录。主治医师首次查房记录必须在48h内完成。 入 院 记 录 姓名 ××× 性别 女 年龄 54岁 婚姻 已婚 民族 汉族 职业 会计 籍贯 ×× 入院日期 2003年4月7日 病史叙述者 家属 主诉：促使患者就诊的主要症状及持续时间 现病史：指本次疾病的发生?、演变、诊疗等的详细情况。内容包括：发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果，睡眠饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 特别要注意与现病史有密切关系的疾病。 既往史