acs非血运重建患者的抗血小板治疗—中国专家共识_陈韵岱.ppt

ACS非血运重建患者的抗血小板治疗——中国专家共识 2009陈韵岱 教授中国人民解放军总医院 背景 急性冠状动脉综合征（ACS）患者的住院死亡率和远期死亡率分别为6%和12%。 尽管血运重建治疗对高危ACS患者优于药物治疗，但相当一部分患者没有接受血运重建。 GRACE研究显示大约40%ACS患者没有进行导管检查，NSTEACS仅32.5%接受了PCI治疗，STEMI介入治疗比例也仅53.7%。 GRACE研究中国亚组分析提示所有ACS患者接受介入治疗的比例不足50%。 多项注册研究显示非血运重建治疗的ACS患者接受指南推荐药物治疗的情况很不理想。 ACS——具有冠脉高度不稳定性的疾病 AMI患者在任一处冠脉中≥1处斑块破裂显著高于稳定性心绞痛患者 UA患者临床风险显著高于稳定性心绞痛患者 血小板活化后一系列级联反应是导致炎症发生、血栓形成的重要机制 延缓早期动脉粥样硬化进展的作用：氯吡格雷阿司匹林阿托伐他汀 在早期动脉粥样硬化兔模型中，对比氯吡格雷、阿司匹林和阿托伐他汀治疗6周的疗效 延缓早期动脉粥样硬化炎症因子表达的作用：氯吡格雷阿司匹林阿托伐他汀 在早期动脉粥样硬化兔模型中，对比氯吡格雷、阿司匹林和阿托伐他汀治疗6周的疗效 氯吡格雷75mg+ASA长期治疗可在他汀基础上使ACS患者进一步获益——促进斑块愈合 氯吡格雷+ASA+他汀治疗ACS患者，随访22个月后IVUS检测， 50%斑块愈合，并其余斑块也未出现进展。 单用阿司匹林是不够的 氯吡格雷75mg+ASA强化抗血小板治疗：极早期/早期即可显著减少患者终点事件 波立维? 300mgLD/75mgMD实现NSTEMI/UA 药物治疗患者显著的临床净获益 COMMIT/CCS2研究: 波立维?75mg适用于各种治疗方案的中国STEMI药物治疗患者 即使在3甲医院，PCI患者也仅占ACS患者一半左右CPACS 2005年(中国急性冠脉综合征临床路径研究) TREAD研究：药物治疗NSTE-ACS患者入院24h内高达89%患者未用氯吡格雷300mg负荷量 TREAD 研究：非介入治疗的 ACS 患者出院后长期给予双联抗血小板治疗的不到 20% GRACE研究：ACS患者住院期间 MACEs发生未行 PCI 者风险更高 ACS患者治疗的现状 大部分ACS患者都做了血运重建吗? 非血运重建患者都是低危的吗? 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？ 非血运重建患者预后如何? 2009中国专家共识目的—强化和规范非血运重建ACS患者的抗血小板治疗 ACS疾病谱 NSTE-ACS的危险分层 —必须做，而目前临床未做 危险分层已成为治疗指南中初始而关键的一环 NSTE-ACS危险评分的方法: 抗血小板药物及治疗建议 抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终 血小板活化是ACS发病机制的关键环节，斑块破裂的急性期，以及防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板 目前抗血小板治疗主要包括三类: 水杨酸类--ASA 噻吩吡啶类—抵克力得/氯吡格雷 GPⅡb/Ⅲa拮抗剂—替罗非班 阿司匹林治疗建议 NSTE-ACS所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量150–300mg，维持剂量为75–100?mg, 长期治疗 ACS患者拟行CABG术前不建议停药 STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林150－300mg嚼服，随后每天75－150mg长期治疗 有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林(75mg-100mg/天)。不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷75mg/d替代。因胃肠道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林时，应同时给质子泵抑制剂? 氯吡格雷治疗建议(一) NSTE-ACS患者,不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或CABG术者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300?mg，继之75?mg/天维持剂量。?除非有出血的高风险，应持续应用12个月? STEMI患者,无论是否采用纤溶治疗，应给予首剂负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）,继之75?mg/天维持剂量，应至少持续两周14天，可考虑长期治疗，如1年 氯吡格雷治疗建议(二) 服用氯吡格雷患者，拟行择期CABG术患者，建议术前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血运重建紧急程度大于出血危险 如果患者有长期抗凝治疗的适应证：如慢性房颤和房扑，左心室血栓，应用华法林使INR控制在2-3，但此时联合应用阿司匹林和/或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测。将INR调整在2-2.5，阿司匹林剂量建议为75mg，氯吡格雷剂量为75mg GPIIb/IIIa受体拮