住宅改修费支给申请书-和歌山.DOC

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2018-08-11 发布于天津
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住宅改修费支给申请书-和歌山.DOC

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式第号第条介保居宅介予防住宅改修支申式第号第条宛先和歌山市次添居宅介予防住宅改修支申申者氏名印申日平成年月日住所先柄被保者被保者番号氏名生年月日明大昭年月日住所和歌山市要介度要支援要介利用者担割合割他助成制度用高者住宅改造助成重度身体障害者住宅改造助成制度住宅改修内容住宅所有者本人所有家族所有住宅市住宅他改修内容工事所入施工事者名称所在地改修用保者入着工日平成年月日完成日平成年月日上支金受次者委任被保者受者氏名印住所氏名印被保者柄振先口座被保者名合必入支居宅介予防住宅改修次口座振振先口座金融行信

別記様式第27号（第26条関係）介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書別記様式第27号（第26条関係）（宛先）和歌山市長　次のとおり，関係書類を添えて居宅介護（予防）住宅改修費の支給を申請します。申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 eq \o\ac(○,印)　　　　　　　　　　　　　　　申請日平成　　　年　　月　　日住所〒　　-連絡先（　　　）続柄被保険者フリガナ被保険者番　　号氏名生年月日明?大?昭　　年　　月　　日住所〒　　-和歌山市要介護度要支援１,２　?　要介護（　　）利用者負担割合　（　　　）割他助成制度との併用□　高齢者住宅改造助成　　　□　重度身体障