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— PAGE 2 —— PAGE 1 —市级工业设计中心申 请 表（工业企业） 企业名称（盖章）： 工业设计中心名称： 所属区、市： 填报日期： 年 月 日 青岛市经济和信息化委员会制填 表 须 知1.填写本申请表应确保所填资料真实准确。2.本申请表需用黑色笔或电子方式填写，要求字迹清楚。3.本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面。4.所填事项中涉及批准、获奖、知识产权及地方政府制定政策、规划等事项，需附相关佐证材料。企 业 声 明1.本企业自愿向青岛市经济和信息化委员会提出市级工业设计中心申请。2.本企业自愿提供市级工业设计中心审查、管理、监督所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。3.本企业所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。申请企业法人代表（签名）： 年 月 日一、申报企业情况（一） 单位：万元、万美元、个、%企业名称所属行业企业地址基本情况所有制性质职工人数资产总额固定资产净值资产负债率银行信用等级企业是否属于□上市企业 □高新技术企业联系方式人员姓名职务联系电话企业负责人申请联系人上年度指标营业收入利税总额利润总额出