从历代医案探讨太阳伤寒挟虚证论治.docVIP

PAGE PAGE 1从历代医案探讨太阳伤寒挟虚证的论治 张振利 （昆山市第四人民医院，江苏，昆山，215331） [摘 要] 一般认为太阳伤寒挟虚证的治疗是扶正解表，通过对历代医案相关探讨，并非仅此一法，如有先解表后扶正、先扶正后解表、扶正而不解表，还有用量小其制等，揭示脉象虚实在本病治疗的重要指导意义，历代医案为此类疾病的治疗提供借鉴与重要的指导意义。[关键词] 历代医案；太阳伤寒挟虚证；《伤寒论》太阳伤寒即《伤寒论》太阳病篇所云：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”典型者，其治不难，以仲景法，用麻黄汤辛温解表，汗之即去；若兼内热，可用仲景大青龙汤解表清里。祛邪得力，往往一二剂即解，倘若挟有虚证，治之颇为棘手，攻之伤正，补之恋邪。仲景原著仅提到汗法治禁，但如何治疗亦未明示。临床实践日久，发现此类病例并不少见，治疗不当往往变证蜂起，病情加重。当前方剂教材[1]往往只有气、血、阴、阳诸虚之扶正解表法，如人参败毒散、参苏饮治疗气虚外感；葱白七味饮治疗血虚外感；加减葳蕤汤治疗阴虚外感；再造散治疗阳虚外感等，似乎囊括无遗，未有它法，但疾病复杂，临证如何运用，仍然茫然。有学者[2]指出凡平素阴虚、阳虚、阴阳俱虚之人，纵有外感，也不得仅用辛温发汗的方法，宜扶正解表。习读历代医案，方有所悟，今就历代医家各种解决方案分类辑出，并举数案加以探析，在此抛砖引玉，望能对临证有所裨益和借鉴。1 先扶正，后解表太阳伤寒出现恶寒发热，头痛腰痛等，又见脉浮无力，尺中迟，或兼心悸烦躁，口渴等症，此系伤寒营血不足，不可发汗，宜建中养营，补益气血，用小建中汤或加黄芪、当归；或补气养荣汤。待尺脉有力，脉证相应，再投麻黄汤发汗解表，一投而效；若脉阳部浮数而不甚有力，阴部沉弱而涩，可用参苏饮扶正解表。以许叔微治乡人邱衷臣伤寒案为例。乡人邱衷臣，寓毗陵存福寺，病伤寒。予为诊视，其发热，烦渴，脉象浮数，无力，自尺下不至。予曰：“虽麻黄汤证而尺迟弱。”仲景云：尺中迟者，营气不足，血气微少，未可发汗。予与建中汤加当归、黄芪，令饮之。翌日，病者不耐，其家晓夜督发汗药，其言至不逊，予以乡人隐忍之，但以建中调理而已。及六七日，尺脉方应，遂投以麻黄汤，啜第二服，狂言烦躁且闷，须臾稍定，已得汗矣，五日愈。（《伤寒九十论》） 按：太阳伤寒证，本可用麻黄汤一汗而解，却不可峻汗，因脉无力，尺中迟提示营血不足。汗血同源，俱生于谷，若营血亏少，汗源亦不足，强发汗则伤正损寿，故许学士在其后举徐文伯用熏蒸发汗法治梁武帝案说明犯汗法禁忌的危害。既不能用汗法解表，当如何？仲景未云，许学士采用先补中养营扶正，待脉转为浮紧有力等与太阳伤寒证相符的脉象，再用麻黄汤取汗解表，疾病乃除。此法一出，后世皆效仿之。如范文甫治疗邱隘某之伤寒营血不足案[3]，几乎与许学士之案同出一辙。2 先解表，后扶正太阳伤寒证如头项强痛，恶寒无汗，脉浮而紧等备，脉证合兼有如阳虚体痛足痛等症，可先行麻黄汤解表，后再治本虚之证。以吴鞠通治疗阳虚体痛之伤寒案析之。丁亥十一月十一日，某四十岁。头项强痛而恶寒，脉浮而紧，无汗，乃系伤寒，法当发汗，何得妄为冬温而恣用凉药？麻黄（去节）六钱，杏仁四钱，甘草四钱，桂枝三钱。煮三盃，服被令微汗周身佳；得汗止后服，不汗再服。尽剂而汗始至足。十二日，伤寒与麻黄汤，头项强痛已解，脉不浮紧，胃亦开，但受伤太重，阳虚体痛畏寒。桂枝六钱 白芍四钱，甘草三钱 ，防己一钱，杏仁泥四钱。生姜五片，广皮四钱，熟附子三钱，大枣去核二枚，煮三盃，分三次服。十三日，脉证仍旧，阳未全复，服前方加附子，再服一帖，服药后，不须啜粥。十四日，痹症身痛大减，惟足痛甚，湿伤于下，仍归于下也，仍以温通太阳经络……（以下略）。（《吴鞠通医案》）按：头项强痛而恶寒，脉浮而紧，无汗，显然是太阳伤寒证，故用麻黄汤发汗解表，服后虽头项强痛而解，但仍体痛畏寒，此为素体阳虚，寒湿内滞所致，已汗后不可再用麻黄汤，予桂枝汤加杏仁、防己、陈皮、附子以温经复阳，兼以祛湿。本病脉浮紧，表病为急，未显里虚，故先解表，解后里虚之证显露，故再助阳扶正治其里。3 扶正解表同用对于体虚外感，正虚与感邪并重者，可以扶正解表法。根据病情或以解表为主，兼以扶正，或以扶正为主，兼以解表。3.1解表为主如兼气虚症见脉微或六脉皆无，气喘等，可用麻黄汤加生黄芪以补其气；若兼胃气弱症见恶心呕逆、纳少胃凉等，可用麻黄汤加生姜、红枣，以养其胃。若阳气本虚，症见头项强痛而恶寒，面色淡黄，舌白，脉紧无汗，以麻黄汤加白术、附子助阳解表。以张锡纯治一伤寒六脉皆无案为例。一人亦年近四旬，初得外感，经医甫治愈，即出