食管裂孔疝临床路径表单适用对象第一诊断为食管裂孔疝icd-10.doc

PAGE PAGE 2食管裂孔疝临床路径表单适用对象：第一诊断为食管裂孔疝（ICD-10：Q40.1,K44.902），行食管裂孔疝修补术或+胃底折叠术（经胸或经腹）（ICD-9-CM-3:53.72\53.84+44.6601）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：12-14天时间住院第1天住院第2天住院第3天（术前日）主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开化验单及检查申请单医师查房初步确定治疗方案如疝内容物嵌顿，则需急诊手术上级医师查房汇总辅助检查结果，明确诊断初步确定手术方式和时间上级医师查房术前评估讨论，确定手术方案术前准备完成病程记录、上级医师查房记录、术前小结等病历书写向患者及家属交代病情及围手术期注意事项签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、授权委托同意书重点医嘱长期医嘱：胸外科二级护理饮食：◎普食 ◎半流质饮食◎流质饮食抑酸药物其他医嘱临时医嘱：血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验凝血功能、血电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查X线胸片、心电图、肺功能、胸部CT、上消化道钡剂造影和胃镜食管测压，食管pH值监测，超声心动图（酌情）长期医嘱：胸外科二级护理饮食：◎普食 ◎半流质饮食◎流质饮食抑酸药物其他医嘱临时医嘱：长期医嘱：胸外科二级护理饮食：◎普食 ◎半流质饮食◎流质饮食其他医嘱临时医嘱：明日在全麻下行食管裂孔疝修补术或加胃底折叠术禁饮食，备皮，备血肠道准备术前置胃管术前镇静药物及胆碱酯酶抑制剂（酌情）抗菌药带入手术室其他医嘱主要护理工作介绍病房环境和设备入院护理评估辅助戒烟观察患者病情变化?宣教、备皮等术前准备?提醒患者术前禁食水?呼吸功能锻炼病情变异记录□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.护士签名　　医师签名　　　时间住院第4天（手术日）住院5-11天（术后第1-7天）住院12-14天（出院日）主要诊疗工作留置尿管手术术者完成手术记录住院医师完成术后病程医师观察术后病情向家属交待病情及术后注意事项上级医师查房，观察病情变化住院医师完成病程书写注意生命体征及肺部呼吸音观察胸腔/胃管引流及切口情况鼓励并协助患者排痰拔尿管必要时纤支镜吸痰根据病情，停用或调整抗菌药物上级医师查房，明确是否出院住院医师完成常规病历书写住院医师完成出院小结、病情证明单、病历首页等向患者及家属交代出院后的注意事项，如饮食、复诊时间、后续治疗等视切口愈合情况拆线重点医嘱长期医嘱：胸外科特级或一级护理体温、心电、呼吸、血压、血氧饱和度监测吸氧禁食水胸管引流记量尿管引流记量胃管引流记量抗菌药物静脉营养抑酸药物其他医嘱临时医嘱：镇痛药物其他医嘱长期医嘱：胸外科一级护理禁食水抗菌药物静脉营养抑制胃酸药物其他医嘱临时医嘱：止吐、止痛等对症处理拔除尿管其他医嘱复查胸片长期医嘱：胸外科二级护理饮食：◎普食 ◎半流质饮食其他医嘱临时医嘱：切口换药切口拆线通知出院出院带药其他医嘱主要护理工作手术当日置胃管行食管冲洗，至冲洗液清亮观察病情变化心理和生活护理保持呼吸道通畅观察病情变化心理与生活护理协助患者咳痰密切观察患者病情变化指导术后呼吸训练术后心理与生活护理指导恢复饮食帮助患者办理出院手续康复宣教病情变异记录□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.□无 □有，原因：1.2.护士签名　医师签名