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关于结缔组织疾病肺间质病变中西医治疗思考 　　【摘 要】 阐述结缔组织病肺间质病变中、西医治疗的几点思考。现代医学认为，免疫抑制剂和激素的使用应个体化，应当重视N-乙酰半胱氨酸的应用；中医学认为，益气活血是本病的基本治疗方法，匡扶正气、提高抗病能力是增加生存期的关键，并且要辨病与辨证相结合用药。中西医结合可取长补短。 　　【关键词】 结缔组织疾病；肺间质病变；中医治疗；西医治疗；学术探讨 　　结缔组织疾病（connective tissue disease， CTD）是引起全身多系统损害的一类疾病，其中肺间质病变（interstitial lung disease， ILD）在临床诊疗中并不少见。结缔组织病相关性肺间质病变（connective tissue disease-interstitial lung disease， CTD-ILD）是一组主要侵犯周边肺组织即肺泡、肺泡间隔、邻近的小气道和小血管的弥漫性炎症性疾病，早期常因无明显的临床症状及体征而被忽视，晚期因肺间质纤维化而致呼吸衰竭则预后差，是结缔组织疾病常见死亡原因之一。迄今为止，对于CTD-ILD仍无理想的治疗方案，激素及免疫抑制剂对某些类型的CTD-ILD具有一定的效果，但疗效有限且副作用较大，尤其是增加肺部感染的风险。中医学在该病的治疗方面积累了一定的经验，但亦无确切有效的治疗方案。因此，如何取中、西医各自之长，两种治疗方法有机结合，提高治疗效果和安全性，仍是CTD-ILD治疗中亟待解决的问题。笔者根据有关文献，结合个人的临床实践，略陈管见，以就正于同道。 　　1 关于CTD-ILD现代医学治疗的思考 　　1.1 免疫抑制剂和激素的使用应个体化 免疫抑制剂和肾上腺皮质激素是治疗CTD-ILD的主要药物，可以延缓病变进展，改善疾病预后。但是，免疫抑制剂和激素又有不容忽视的副作用，尤其是增加了感染的风险。ILD患者由于肺部基础病变的存在，本身就容易发生肺部感染，而肺部感染是CTD-ILD的主要死亡原因之一。因此，如何既能达到治疗目的，又不增加感染的风险，是临床中必须高度重视的一个问题。这里很值得重视的一点是免疫抑制剂和激素的使用必须个体化，包括种类、剂量和疗程。 　　1.1.1 区分不同的病理类型 目前，对CTD-ILD的病理分型是参照ATS/ERS关于特发性间质性肺炎（IIPS）的分型标准，主要类型包括寻常型间质性肺炎（UIP）、淋巴细胞型间质性肺炎（LIP）、脱屑型间质性肺炎（DIP）、弥漫性肺损伤（DAD）和闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP/OP）等。肺部HRCT是目前诊断CTD-ILD的主要方法，已基本代替了肺活检。研究证明，HRCT改变与肺部病理表现有较好的相关性。如磨玻璃影的病理基础主要是肺泡内炎性细胞浸润，病理上以NSIP为主；网格/蜂窝影则是以纤维母细胞增殖或纤维化所致，病理上以UIP为主。有研究表明，皮质激素对肺间质病变病理类型为UIP者有效率低，加强免疫抑制治疗可能反而增加感染的风险；若病理类型为NSIP和OP等，对大剂量激素联合免疫抑制剂有较好的治疗反应。因此，对于前者，免疫抑制剂用量要小，使用过程中要密切观察病情；而对于后者，则宜当机立断，抓住有利时机，使用较大剂量激素及免疫抑制剂，控制肺泡炎症，防止其向不可逆的纤维化发展。 　　1.1.2 区别不同原发疾病 临床发现，导致CTD-ILD的原发疾病不同，对免疫抑制剂的反应也有所差别。有人用HRCT定量评价硬皮病肺间质病变口服环磷酰胺后1年的纤维网格状表现的变化，结果CTX组定量纤维化分数下降了2.60%，而安慰剂组增加了9.10%，产生了约12%的差异（P = 0.0027）[1]。说明对于SSc-ILD，即使是病理类型为UIP，免疫抑制剂仍然有一定效果。但如果ILD的原发疾病为类风湿关节炎，治疗效果可能相对较差。假若原发疾病为干燥综合征，ILD的发展本身就相对较为缓慢，治疗亦不宜过于积极。 　　1.1.3 注意不同个体对药物反应的差异 不同个体对药物的反应有所不同，包括疗效和副作用两个方面。以口服环磷酰胺为例，一般用量为隔日100 mg， 　　但有些患者用药后出现消化道症状、白细胞减少、继发感染等不良反应，降至隔日50 mg则未见上述不良反应，且疗效亦比较明显；而另一些患者往往需增至每日100 mg才能获效。因此，在临床中应密切观察患者的反应，及时调整剂量，力争以最少的剂量达到最佳的疗效。此外，还要注意患者的年龄、体质和伴发疾病。对年岁较高、身体虚弱、体质较差，以及伴发有糖尿病等慢性疾病者，亦应适当减少免疫抑制剂的用量。 　　1.1.4 注意继发感染的危险因素 在使用激素及免疫抑制剂的过程中，注意密切观察感染的危险因素亦非常重要。这些危险因素包括血白细胞降低、淋巴细胞降低、低补体