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老年结直肠癌合并急性肠梗阻外科治疗 　　摘要：目的 探讨老年结直肠癌患者合并急性肠梗阻的外科治疗方法。方法 回顾性分析2004年1月-2011年12月手术治疗的48例结直肠癌伴急性肠梗阻病人的临床资料。结果 48例均经手术治疗。18例为右半结肠癌伴梗阻，其中右半结肠一期切除的16例，未发生吻合口漏，行短路手术的2例癌肿不能实施切除；一期吻合5例行横结肠切除；一期左半结肠切除肠吻合术10例，术后发生吻合口漏1例，其中行金属内支架置入或带球囊导管的8例降结肠或乙状结肠癌伴梗阻者，解除梗阻后1行一期肿瘤切除肠吻合；Dixon手术9例，Hartmann手术4例永久造瘘；单纯结肠造口2例肿瘤无法行切除。结论 根据急性梗阻性结直肠癌病人全身情况和局部条件，合理选择正确的手术方式，重视围手术的处理。 　　关键词：结直肠肿瘤；肠梗阻；结直肠外科手术 　　结直肠癌是危害人类健康最常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率在世界范围内呈上升趋势，10%～18%的病人可表现为急性不全或完全性肠梗阻，易发生肠坏死及穿孔，需急诊手术治疗。合并梗阻的结直肠癌有以下特点：病期晚，Dukes C、D期病人多见，占70%以上；老年病人多见，且常合并有多种疾病，手术风险大，预后差，死亡率高，临床处理有一定难度[1]。我院2004年1月-2012年12月老年结直肠癌并急性肠梗阻病人共收治48例，均实行手术治疗。现分析情况如下。 　　1 临床基本资料 　　1.1 一般资料 　　本组48例中，男29例，女19例；年龄60～87岁，中位年龄72岁，其中75岁以上者32例。肿瘤分布：位于盲肠4例，升结肠6例，肝曲8例，横结肠5例，脾曲4例，降结肠1例，乙状结肠5例，直肠15例。高、中分化腺癌（Ⅰ、Ⅱ级）13例，低分化腺癌23例，粘液腺癌12例。结肠动脉根部或（和）腹主动脉周围淋巴结转移18例，肝转移6例。 　　1.2 临床诊断及表现 　　全组病例均有腹痛、腹胀、肛门停止排气、排便等急性肠梗阻表现。发病时间12h～6d。梗阻原因以肿块阻塞和环形狭窄为主。直肠指检发现直肠内包块5例。腹部立卧位X线平片48例均提示低位肠梗阻；全腹部CT检查提示肠腔内占位42例。术前经电子肠镜诊断为结直肠癌性梗阻20例。 　　1.3 围手术期处理和术式 　　术前均给予禁食水，胃肠减压，灌肠清洁肠道，补液等维持水电解质平衡，13例在肠镜引导下经肛门置入肠梗阻导管。用气囊将狭窄肠管扩张后行肠道准备，7例在介入科植入金属内支架扩张狭窄肠管行肠道准备后，择期手术一期左半结肠切除肠吻合术10例，Dixon手术9例，Hartmann手术1例，其余28例均在保守治疗无效情况下急诊行剖腹探查术16例行右半结肠一期切除，无吻合口漏发生，另2例癌肿不能切除行短路手术；横结肠切除一期吻合5例；Hartmann手术4例永久造瘘；肿瘤无法切除行单纯结肠造口2例。术后加强抗感染、营养支持、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，并早期进行个体化疗、免疫治疗和中药治疗等肿瘤综合治疗。 　　2 结果 　　术后并发切口感染及裂开3例，严重肺部感染2例，感染性休克1例，吻合口瘘1例，多器官功能衰竭3例。围手术期死亡3例。按大肠癌临床病理分期试行方案（Dukes分期）Dukes B15例，Dukes C28例，Dukes D5例。 　　3 讨论 　　3.1 结直肠癌合并急性梗阻，积极围手术期处理对患者愈后至关重要 　　术前准备包括胃肠减压、必要的肠道准备，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱、应用抗生素。术前准备时间不宜太长，根据病人身体条件及肿瘤部位，一般在明确诊断后，经过积极的术前准备2～3d内急诊手术，部分左半结肠肿瘤或直肠肿瘤可选择通过植入扩张器改善梗阻，积极行肠道准备后择期手术。 　　3.2 选择正确的手术方式 　　梗阻解除是手术目的，切除肿瘤也是不错的选择方案，考虑到对病人预后的影响，选择何种手术方式尤为重要。手术的处理原则是不同的要根据肿瘤部位进行选择，右半结肠梗阻和左半结肠梗阻是临床上一种传统的分类方法，多年以来对右半结肠梗阻的手术处理原则变化不大，切除右半结肠是一种常规的选择。一期切除的16例行右半结肠，未见发生吻合口漏。存在争议最大的是直肠癌并急性梗阻时或左半结肠癌采取何种方式，选择分期手术还是一期切除吻合是选择的焦点。常用的术式有：一期切除吻合术、二期切除吻合术、Hartmann术等。患有急性梗阻的患者，挽救生命和解除梗阻是手术目的，然后则是肿瘤的切除。现在外科水平的不断提高（手术熟练操作、术中冲洗腹腔、结肠清洁灌洗以及应用高效抗生素，术后营养支持），目前比较一致的看法是对结直肠癌行一期肿瘤切除肠吻合术。实施的原因有以下两方面：①结肠癌穿孔患病理分期相同者，其基本相同的远期生存率，切除治疗实施姑息性的手法，只要病情允许的情况下