适用于申办门诊部、诊所、医务室、卫生所等不设床位医疗机构.docVIP

附表1 设置医疗机构申请书 被申请机关: 设置单位（人）： 地址： 联系人： 联系方式： 申 请 核 定 项 目 类 别： 名 称： 选 址： 所有制形式： 经营性质： 床位（牙椅）： 服务对象： 诊疗科目： 投资总额： 其 他 提交文件目录： 1、设置可行性研究报告。 2、选址报告和建筑设计平面图、选址方位图。 3、满足投资总额的资信证明。 4、设置人的身份证、户口本、毕业证（培训证）、《乡村医生执业证书》、《医师资格证书》、《医师执业证书》原件及复印件（原件经审查后归还）。 5、设置单位的工商营业执照、法人证书、机构代码证原件及复印件（原件经审查后归还），设置单位法定代表人身份证明复印件。 6、其他相关资料： 设置单位（人）： （章） 年 月 日 填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地