诱导痰在气道炎症评价中应用.docVIP

诱导痰检测的方法学及其在气道炎症评价中的应用 罗炜 综述 赖克方 钟南山 审校 【摘要】 气道炎症在哮喘、慢性支气管炎和间质性肺炎等一系列疾病中扮演着重要的角色，而且被认为是导致气道结构改变的主要因素之一。诱导痰检测作为一种无创、安全和可靠的气道炎症评价方法正日益受到重视和利用。关键词? 诱导痰；气道炎症；哮喘；慢性阻塞性肺部疾病气道炎症在哮喘、慢性支气管炎和间质性肺炎等一系列疾病中扮演着重要的角色，而且是导致气道结构改变的主要因素之一。气道炎症的评估对于研究气道疾病的发病机制起着重要作用。而且，能发现无临床症状、无气道高反应性和肺功能正常的早期气道疾病[1]。以往，气道炎症通常用纤维支气管镜取材进行评价，但由于其属于有创检查，难以重复进行，使其应用受到限制[2]。 痰液检查已经有100多年的历史，最初主要用于肺结核和肺肿瘤的诊断。未经处理的痰液涂片，细胞分布不均，而且混在粘液中不易识别，使痰细胞学检查的准确性受到影响。1958年Bickerman 等[3]首次建立了诱导痰检测方法，对不能自然咳痰的患者进行高渗盐水雾化获得痰液，利用二硫苏糖醇（DTT）等粘液溶解剂对痰进行处理，消除粘液的影响。1992年Pin等[4] 首先开始用诱导痰分析哮喘患者的气道炎症状况。近年来，诱导痰检测作为一种无创、安全和可靠的气道炎症评价方法正日益受到重视。下面就诱导痰检测的方法学及其在气道炎症评价的应用作一综述。 1? 方法学 在Pin和Fahy两种方案[4，5] 的基础上，诱导痰检测方法经过多年的发展和改进，现已基本成熟，但各家报导的方案稍有不同。下面就目前常用的痰液诱导和处理程序作一简介。 1.1? 痰液的诱导? 诱导前10分钟让病人吸入喘乐宁（沙丁胺醇气雾剂），随后检测一秒最大呼气量（FEV1），当FEV170%，对病人进行自然咳痰或等渗盐水诱导处理，反之使用高渗盐水诱导。常用的盐水雾化程序有两种：单一浓度高渗盐水进行长时间的诱导；梯度高渗盐水从低浓度到高浓度间断的短时间诱导，两种方法总的诱导时间都小于30分钟。单一法的盐水浓度常采用4%或4.5%，该方法具有操作简便、盐水对痰中细胞和可溶成分的影响可估量等优点。梯度法常采用3%、4%、5%作为诱导浓度，此方法虽然操作繁复，较难估量盐水对痰中细胞和可溶成分的影响，但能通过诱导间隔进行FEV1检测，选择是维持相同浓度还是采用下一个梯度浓度继续诱导，如果FEV1降低超过20％则终止诱导，提高诱导的安全性和成功率。也有研究者选用5%、7%、9%作为梯度浓度。痰液诱导过程还要注意采用各种方法，尽量减少唾液对痰的污染和稀释[6]，由于肥大细胞在高渗溶液和Ca2+存在的环境中容易被激活并释放组胺，所以研究肥大细胞时应尽量避免采用高渗盐水进行诱导或通过咳痰前的漱口来减少痰液中高渗盐水的残留量 [7]。痰液诱导出来后必须进行细胞分类和活力检测，合格标准一般为上皮细胞20%，细胞存活率40%。 另外据文献报道甘露醇和5’三磷酸盐尿嘧啶也可作为诱导物[8，9]，但由于甘露醇具有较明显的刺激支气管收缩作用，对于哮喘病人不适用，临床通常将其作为激发试验的刺激物使用。尿嘧啶一方面能刺激气道上皮P2Y2受体，打开Cl－通道，使分泌物穿越粘膜进入气管腔，另一方面促进粘膜下的腺体和杯状细胞分泌粘液，同时增加气道纤毛的清理作用，与高渗盐水诱导相比，痰量增加了一倍，而患者的SaO2和PEF等指标的下降比高渗盐水诱导明显降低，同时两种方法的痰细胞总数和分类的结果相近。由于尿嘧啶诱导法具有以上优点，有望成为一种评价呼吸系统疾病特别是哮喘的气道炎症的手段，具有一定的应用前景。 1.2? 痰液的处理? 当前痰的处理主要有两种方法，一种是全取法[10] ，即收集患者咳出的全部痰，另一种是选取法[11]，即挑选痰栓或痰的粘稠部分进行处理。据Antonio报道[12]，选取法的细胞存活率（80.6%）、嗜酸粒细胞比例（15.3%）和嗜酸粒细胞阳离子蛋白（ECP）浓度（548ug/L）显著高于全取法的细胞存活率（71.8%）、嗜酸粒细胞比例（8.3%）和ECP浓度（105ug/L），而选取法的中性粒细胞比例（33.3%）则显著低于全取法（42.7%），使用上述两种方法对正常人的痰进行处理时，亦显示选取法优于全取法。 由于嗜酸粒细胞主要分布在痰栓中，加入和痰等体积的0.1%DTT或其光学异构体DTE漩涡震荡2分钟，37℃水浴15分钟能有效地溶解粘液，使痰均匀化以便进行检测。实验证明[13]在室温或37℃下，DTT都能提高细胞和可溶物质的检测质量，而且不会刺激嗜酸粒细胞释放ECP，嗜碱粒细胞和肥大细胞释放组胺；并在不影响细胞分类计数的前提下，提高细胞的回收率；对细胞因子的检测也无干扰。 2? 可行性和安全性 由于高渗盐水是支