药品经营质量管理规范认证申请书(零售企业).docVIP

附件1：受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书（药品零售企业）申请企业： （公章）所在地区： 年年 月 日年 年 月 日受理日期： 年 月 日 填报说明1、认证申请书中各项内容填写应准确、完整，不得涂改。2、报送认证申请书及其它申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师资格证书、执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、报送的每份资料及表格必须加盖企业公章并在规定位置填写日期。4、认证申请书以及其它申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。企业基本信息表企业名称注册地址邮政编码经营方式企业类型许可证编号开办日期转制、更名的时间经营范围特殊管理药品 分级管理级别仓库地址经营品种数上年销售额(万元)上次认证时间职工总人数执业药师数药学技术人员数法定代表人职务执业药师或技术职称企业负责人职务质量负责人职务质管部门负责人或质量管理人员职务联系人联系电话企 业 基 本 情 况注明：企业经营范围中有特殊管理药品在此栏中标明“√”，如经营范围中未有开展此项经营应填写“-”；企业未有转制、更名的，在此栏目中填写“无”；实行分级管理的企业在经营范围栏中标注级别。地市级药品监督管理部门受理意见12个月内有无经销假劣药品的问题　　　　　　　经销假劣药品问题的说明及审查结果审查意见经办人：　　　　　　　　　　审 批： 年 　 月 　日（公章）现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自： 年 月 日至： 年 月 日 组长：组员：市级认证办公室审核意见　　 认证机构负责人： 　　　 　年　　月　　日（公章）公示情况公示时间公示形式经办人：　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日公示结果自： 年 月 日至： 年 月 日省认证和培训中心审查意见审查意见经办人： 审核人: 负责人: 年 月 日(公章)省级药品监督管理部门审批意见审批意见经办人: 审核人: 负责人： 年 月 日(公章)