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黄冈市中医医院2017年中医住院医师规范化培训报名表姓 名性别民 族贴近期免冠小一寸正面彩照出生年月籍贯政治面貌现户籍地 省 市（县）婚姻状况身份证号码联系电话通讯地址电子邮箱毕业院校毕业时间所学专业学历/学位培训形式□ 基地（本院）人员 □ 单位委派培训人员 □ 面向社会招收人员报考专业□ 中医学 □ 针灸推拿学 □ 中西医结合工作单位单位性质专业技术资格获得时间执业资格获得时间学习、工作经历（何年何月至何年何月在何地、何单位工作或学习、任何职，从中学开始，按时间先后顺序填写）家庭成 员及主要社会关系姓 名与本人关系工作单位及职务户籍所在地特长及突出成绩奖惩情况本人意见我谨此证实以上表格所述内容无虚假、夸大之处，且未隐瞒对我报考不利的事实或情况。如有虚报和瞒报，我愿承担相应的责任。签名： 年 月 日单位意见盖章： 年 月 日说明：1. 此表须如实填写，经审核发现与事实不符的，责任自负。2. 单位意见栏由委培人员工作单位填写。3. 请正反打印。