浅谈肺减容术治疗重度气肿的进展.docVIP

浅谈　　摘要: 肺减容术是50年代提出的治疗重度肺气肿的手术方法，近年已开始应用于临床。本文介绍该手术的治疗原理、手术适应症、手术方法、并发症、围术期处理及疗效，并对其存在问题及应用前景简要介绍。 　　重度肺气肿的内科治疗往往难以奏效，近年来开展肺减容术（lung volume reduction surgery.lvrs）治疗重度肺气肿，取得了较为满意的近期效果，本文就其理论基础及有关临床问题做一综述。 　　1 历史及理论基础 　　本世纪50年代末，brantigan等首先提出了lvrs的概念，他们认为：通过切除部分无功能的肺组织，减少肺的容积，可以增加远端支气管的拉力，部分恢复小支气管管径，增加气流传导性。基于这一观点，他们对33例患者施行了分期双侧lvrs，第一期手术死亡6例（18%），第二期手术无死亡，所有患者术后主观症状改善，临床显效率75%1，2。但是，brantigan的报告并没有引起人们的重视。90年代初，cooper再度率先重新开展lvrs，最初的20例无一死亡，临床疗效显著，术后fev1%较术前增加了82%，rv%减少了39%3，引起了胸外科界的广泛关注，此后，肺减容术在西方国家得到迅速开展。目前认为，lvrs产生疗效的机理是：增加肺的弹性加缩力，部分恢复小支管管径；缩小肺容积，部分解除胸廓及膈肌的运动受限，恢复胸廓弹性，改善肺顺应性和呼吸泵机制；切除严重病变肺组织，减少无效通气，恢复正常通气血流比率，从而改善肺弥散功能；恢复肺，胸廓及膈肌的弹性可以增加胸腔负压，有利于减少肺血管阻力及右心负荷4。 　　有产肺减容术的基础研究开展较少。huh等以弹性酶诱导兔发生肺气肿，然后做肺减容术，检测静态肺顺应性，动态呼气速和肺容积，发现诱导肺气肿后肺容积增加，静态气道压力下降，气道呼气流速下降，而lvrs后功能残气量减少，其数值在一定范围内与切除的肺组织重量存在比例关系，静态气道压力和呼气流速恢复，证明了肺减容术后肺的弹性和气道传导得到改善5。sciurba等检测20例肺气肿患者lvrs前后的静态呼气末食管内压力，绘出肺压力-容积曲线，以反映肺的弹性改变，发现术后食管内压力明显下降，肺弹性明显改善，肺弹性改善与肺总量减少呈比例关系；肺弹性改善与肺残气量减少不呈比例关系6。gelb检测12例lvrs后静态脉弹性回缩压力，发现术后2年时弹性回缩压力值仍比术前值高，fev1的改善主要与弹性回缩力相关7。 　　2 病例选择标准3.6.8～17 　　总的来说，lvrs应考虑用于重度弥漫性肺气肿，肺破坏不均一，肺过度充气，经过内科治疗临床症状仍明显影响日常生活的患者。具体选择标准：年龄＜75岁；明显呼吸困难，内科治疗无效；胸部ct与核素肺扫描显示有组织严重破坏，通气血流严重失调；fev10.5l-1.2l,fev1%＜30%-35%,fev1/fvc＜0.5；tcl＞120%-130%,rv＞140%-250%；pao2＞50mmhg,paco2＞50mmhg肺动脉平均压＜35mmhg；戒烟＞6月；营养状态较好（70%-130%标准体重）；无严重心、脑、肝、肾疾患。患者愿意积极主动配合，承担手术风险。一般地说，经过筛选后，只有20%的患者适合lvrs8。 　　以下情况一般认为属手术禁忌 年龄＞75岁；近期未戒烟者；存在明显支气管痉挛或呼吸道大量分泌物；支气管肺感染期；既往曾接受胸科大手术；严重冠心病，充血性心衰；临床肺心病，肺动脉高压（平均压＞35mmhg或收缩压＞45-50mmhg)，高碳酸血症（paco2＞55mmhg）；一氧化碳弥散率＜20%预计值，吸氧＞4升/分，呼吸机依赖，癌症患者预计生存期少于2年或5年内曾患癌症，酒精或药物成瘾，精神性疾病史，近年消化道出血史，活动性肠炎，超量服用皮质激素（强地松＞15mg/d），肝肾功能不全，脊柱弯曲畸形。尽管多数作者支持上述禁忌证标准，但是，仍有对肺动脉高压和高碳酸血症患者施行手术的报道18。criner报告3例呼吸衰竭，高碳酸血症和肺心病依赖机械通气11～16周的患者施行lvrs的结果，pao2/fio2术前229±48mmhg，术后304±8mmhg，paco2术前60±9mmhg，术后44±3mmhg，fvc术 前1.09±0.05l,术后1.63±0.52l,最大吸气力术前29±12cmh2o,术后57±22cmh2o,术后脱离呼吸机10～21天出院19。 　　3 术前检查及围术期处理 　　胸部x线摄片，高分辩率ct，肺定量同位素通气血流灌注扫描，心脏超声检查，右心导管检查具有特殊意义。胸部x线摄片应摄后前位及侧位，并摄深吸气位和深呼气位平片，借以了解肺的容积和呼吸时膈肌动度，帮助判断选择病例。高分辩率ct和肺同位素通气血流灌注扫描的目的是了解肺破坏的不均