住院睡眠检查申请单.docVIP

PAGE PAGE 1照會申請單請送 15A睡眠中心 聯絡分機：63611 HYPERLINK mailto:sleep sleepcenter@ntuh.gov.tw國 立 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院睡 眠 中 心 照 會 申 請 單床號： 病歷號：姓名：性別：年齡：身高體重申請科別：申請日期：申請醫師/主治醫師： 聯絡電話：█ 基本資料1.住院診斷： 2.申請檢查項目：□睡眠多項生理檢查 □陽壓呼吸器壓力調整 □白天多次入睡3.適應症：□ obstructive sleep apnea □ central sleep apnea □ hypersomnolence□ period limb movement □ night terror □ REM behavior□ nocturnal seizure □ unspecified sleep disorder_______________4.是否需要錄影： □ 是 □否 病人狀況目前藥物: □ beta block