急性肺栓塞的溶栓和介入治疗.doc

PAGE 1急性肺栓塞的溶栓和介入治疗北京朝阳医院 张大鹏一、溶栓治疗：溶栓治疗是治疗重症PTE的重要方法，但首先要进行危险分层、风险/获益评估以及预后的评估。危险分层：UCG右心功能不全者PTE发生率为30-50%，与 UCG右心功能正常比较PTE复发率高，住院死亡率和随访死亡率高。PTE溶栓治疗的适应证大面积PTE伴血流动力学不稳定,是溶栓治疗的适应证；血流动力学稳定UCG提示右室功能不全的次大面积PTE；PTE伴严重呼吸衰竭(顽固低氧血症)可能是溶栓治疗的指证.PTE溶栓治疗的禁忌证颅内出血，颅脑、脊柱手术（两个月内）胸腹部外科手术（10天内）活动性胃肠道出血分娩4，现代溶栓治疗临床设计特点溶栓药高浓度中、大剂量较短时间内静脉滴入；只有少部分PTE患者接受肺动脉造影，多数患者进行肺灌注扫描或CTPA等无创检查，避免溶栓治疗后穿刺部位血肿；一般无需实验室监测。5，溶栓治疗尿激酶（UK）2万IU/kg/2h，或首剂25万IU单位（相当于4000～4400IU/kg）在30分钟内滴注完，继以4000IU/kg/h连续用药12～24小时。重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）根据体重给50-100mg，外周静脉静滴2小时。链激酶（SK）25万单位溶于100ml生理盐水或50%葡萄糖液中，在30分钟左右静点完毕，然后以10万单位/小时，持续静点24小时。6，急性PTE溶栓疗效受多种因素影响：溶栓窗14天，溶栓越早疗效越好。陈旧血栓和炎性血栓溶栓效果不佳，新鲜的血小板血栓、混合性血栓或凝血血栓，效果可能较好。一侧肺动脉完全堵塞,溶栓效果可能较差,因为药物不易进入患侧肺动脉内,而外周肺动脉堵塞,效果较好。血浆心肌钙蛋白Ⅰ、脑钠肽异常增高者，疗效可能差。7，溶栓疗效：大面积PTE伴休克的溶栓疗效：1995年Jerjes-Sanchez等的研究发现，肝素溶栓组（4例）全部死亡，而SK＋肝素组（4例）则全部存活。次大面积PTE(右心功能不全)溶栓治疗的临床试验： 1993,Goldhaber 等应用r-TPA100mg+H(n=46)治疗，对照组则单纯应用H(n=55)，比较两组疗效，结果发现，两组Q波改善者分别为14.6%和1.5％（P＜0.0001）；RV壁运动改善者分别为39％和17％（P＝0.005）；RV壁运动减弱者分别为2.4％和17％（P＝0.005）；RV舒张末期面积者在治疗组为明显减少，对照组则无（P＝0.01）；复发PTE两组分别为无和5例（P＝0.06）。 1997年，MAPPET研究对169例患者进行溶栓治疗，550例进行单纯肝素抗凝，结果发现溶栓组30天时死亡率和PE复发率明显低于肝素组 。其他如Grifoni S (2001年)、Come PC (1987年)、Konstantinides S (1998年)、Simonneau G (1997年)及Hamel E (2001年)等等的研究均提示溶栓治疗不能降低PE复发率，出血率增加；大部分血流动力学稳定伴右室功能不全病人预后好。溶栓治疗远期疗效：Sharma GV等(2001年)入选40例患者，分为肝素组和溶栓组，治疗后随访7年进行比较分析，结果发现，PE复发率、活动后呼吸困难发生率、静息肺动脉压力、活动后肺动脉压力、肺血管阻力均是肝素组＞溶栓组。8，DVT溶栓治疗：PTE的溶栓治疗多能兼顾到DVT的治疗，大范围腘静脉或股静脉DVT溶栓可减少致命性PTE发生、DVT加重和复发以及PTS的发生，发病7天内和非闭合性血栓溶栓效果好，为预防溶栓使深静脉血栓栓子脱落，可植入可回收的下腔静脉滤器，10-14天取出。DVT溶栓治疗的方法有：周围静脉给药法局部导管直接溶栓法：疗效更好。有研究显示473例（UK）DVT显效（50%血栓溶解）率占83%，血栓完全溶解者达31%，1年静脉基本通畅者达60%。FDA推荐给药方案：链激酶 25万IU,IV 10万IU/h, ivgtt, 72h； rt-PA 0.5mg/kg ivgtt, 8h。出血发生率10%，与PTE溶栓治疗相似，大出血发生率0.5%,低于PTE溶栓治疗9，特殊情况下的溶栓治疗 ：1）肺栓塞二次溶栓问题：首次溶栓后（通常在第二天）如出现原正常肺组织新出现较大面积PTE，或溶栓效果不满意，PTE发病时间较短、无出血并发症时，可行二次溶栓。剂量通常小于首次剂量，可与首次同药，但SK例外。 对发病时间较长的PTE如一次溶栓治疗无效无需进行二次，否则不仅可加重病情，还可能引起出血的危险。2）并发右心血栓的溶栓治疗：并发右心血栓发生率3%-23%，多见于右房；浮动性血栓可以漂移，发生大面积 PTE或逆向血栓栓塞；病死率高，约27.1%；应尽早溶栓治疗，可降低病死率至11.3%；优于手术或抗凝疗法。3）心肺复苏术与PTE