广州养老机构设立申请表86KB.DOCVIP

PAGE PAGE 1广 州 市养老机构设立申请表养 老 机 构 名 称 法定代表人（主要负责人） 填 表 日 期 广州市民政局印制机构名称地 址电 话邮政编码所属区、镇、街登记注册类型□事业单位□民办非企业单位□企业运营方式业务范围基 本 情 况住房用地使用情况占地面积（平方米）建筑面积（平方米）空地面积（平方米）房产所有权权属及使用期限□自有□租赁（ 年）设立床位（张）资金情况总投资（万元）资金来源医疗设备情况工作人员情况（人）其中行政人员医务人员护理人员申 办 单 位 或 个 人 情 况单位名称（个人名称）地 址联系人电 话合 伙 人 主 要 情 况姓 名年龄单位、职业住 址法定代表人（主要负责人）情况姓名性别年龄相片民族政治面目文化程度家庭住址邮政编码身份证号码户籍所在地职 称联系电话法定代表人（主要负责人）简历何年何月至何年何月在何地何部门任何职（业）民政部门意见业务经办意见签名： 年 月 日业务处室（科）审查意见局领导审批意见业务处室（科）审查意见局领导审批意见