变更放射诊疗项目射线装置.DOC

放射诊疗许可变更申请表（放射诊疗项目/射线装置）申请项目 医疗机构(盖章) 申请日期东莞市卫生和计划生育局制填 写 说 明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位基本情况及申请变更许可内容由申请单位填写。三、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 四、凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、所附文字资料必须采用A4规格纸张打印，并逐页加盖公章。 医疗机构名称负责人地 址邮 编联 系 人电 话传 真机构总人数放射工作人员数变更类别放射诊疗项目□请详细填写变更放射诊疗项目、设备一览表射线装置 □请详细填写变更放射诊疗项目、设备一览表（新增或删减）变更理由提交资料1．放射诊疗许可变更申请表 □2.《医疗机构执业许可证》复印件 □3.变更项目放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书复印件 □4.变更项目放射诊疗设备清单（新增或删减设备清单） □5.变更项目本年度放射诊疗设备防护性能检