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链球菌CLSI 临床微生物实验室标准解读 第二辑CLSI的链球菌属药敏解读北京协和医院 杨启文 王辉对于链球菌属，CLSI将药敏分为3个部分：肺炎链球菌的药敏解读、b溶血链球菌的药敏解读和草绿色链球菌的药敏解读。不用的菌种CLSI有不同的规定，现对链球菌属的CLSI药敏作逐一解读：1. 肺炎链球菌：(1) 肺炎链球菌对青霉素和其他b内酰胺类药物的敏感性检测CLSI对该组合的解释标准按照感染类型和给药途径不同分为三类(表1)，3种情况均有不同的折点。对于非脑膜炎的青霉素静脉给药治疗，CLSI认为对于青霉素MIC≤2μg/ml的菌株，肾功正常的成年人，应每次至少应用200万单位，每四小时给药一次（每天1200万单位）的方式进行治疗。对于MIC为4μg/ml的菌株则须将剂量提高至每天1800-2400万单位。对于非脑脊液标本中分离出的肺炎链球菌，需同时使用脑膜炎和非脑膜炎的折点来报告青霉素的敏感性。对于脑膜炎的青霉素静脉给药治疗，CLSI 认为需将青霉素用量提高至最大(如肾功正常的成年人可使用每次300万单位，每四小时一次的给药方式)。对于脑脊液中分离的肺炎链球菌，仅需采用脑膜炎的折点报告青霉素的敏感性。常规工作中可以用含5%脱纤维羊血的Mueller-Hinton平皿进行苯唑西林的纸片扩散法来检测青霉素的敏感性。苯唑西林的抑菌圈直径≥20mm时，可以判定青霉素为敏感(相当于青霉素的MIC≤0.06mg/ml)。但纸片扩散法不能用于区分耐药菌株和低耐菌株，因此抑菌圈直径≤19mm的菌株可能是青霉素耐药或中介甚至是敏感的菌株，对于这些菌株应该进行肉汤或琼脂稀释试验测定青霉素的MIC。需要注意的是，苯唑西林纸片扩散法是用来预测青霉素敏感性的，苯唑西林MIC本身无价值，因此无需测定苯唑西林的MIC。对于非脑膜炎的菌株，青霉素的MIC可以预测下列β内酰胺类药物的敏感性：青霉素MIC≤0.06mg/ml(或苯唑西林抑菌圈直径≥20mm)提示菌株对氨苄西林(口服或肠外)、氨苄西林-舒巴坦、头孢克罗、头孢地尼、头孢妥仑、头孢泊肟、头孢丙烯、头孢唑肟、头孢呋辛、亚胺培南、氯碳头孢和美罗培南也敏感；青霉素MIC≤2μg/ml提示菌株对阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松和厄他培南也敏感。表1. 青霉素对肺炎链球菌的敏感性判定折点(μg/ml) 必须注意，虽然阿莫西林、氨苄西林、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松、头孢呋辛、厄他培南、亚胺培南和美罗培南可用于治疗肺炎链球菌感染，但对这些药物尚无可靠的纸片法药敏试验，最好用MIC法测定其体外抗菌活性。对于脑脊液中分离出的肺炎链球菌，需尽快用可靠方法检测和报告青霉素和头孢噻肟(或头孢曲松或美罗培南)的MIC值。这些菌株也需要用MIC法或纸片扩散法报告万古霉素的药敏结果。表2. 从脑脊液中分离到的肺炎链球菌需常规报告药物的折点 ?（2）肺炎链球菌对非β内酰胺类药物的敏感性CLSI对大环内酯类药物的红霉素、阿奇霉素、克拉霉素和地红霉素给出了纸片扩散法和MIC法的折点，并指出红霉素的敏感耐药性可以预测阿奇霉素、克拉霉素和地红霉素的敏感耐药性。对于尿路分离的菌株，常规不报告大环内酯类药物的敏感性。对于临床常用的氟喹诺酮类药物，CLSI提供了纸片扩散法和MIC法的折点。并提示：对左氧氟沙星敏感的肺炎链球菌可预测对吉米沙星和莫西沙星也敏感。然而，对吉米沙星或莫西沙星敏感的肺炎链球菌不能认为对左氧氟沙星也敏感。2. β溶血链球菌CLSI在此部分的描述中，β溶血链球菌包括携带A群(化脓链球菌)、B群(无乳链球菌)、C群或G群抗原的大菌落化脓性菌株。而携带A、C、F或G抗原的小菌落β溶血菌株(咽峡炎链球菌，以前称之为米勒链球菌)则归属于草绿色链球菌群，药敏折点也应参照草绿色链球菌群。对于化脓链球菌(A群)或无乳链球菌(B群)，青霉素和其他β内酰胺类药物的药敏试验不需常规进行。这时由于目前还没有耐药菌株的报道。CLSI表格中所列出的折点仅是为了药物研发、流行病学以及监测耐药性的目的。任何测定为非敏感的菌株均需送至参考实验室进行确证。假如菌株对青霉素敏感，则可以预测对氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林－克拉维酸、氨苄西林－舒巴坦、头孢克罗、头孢唑啉、头孢地尼、头孢吡肟、头孢丙烯、头孢噻肟、头孢布烯(仅对A群链球菌)、头孢曲松、头孢呋辛、头孢泊肟、头孢唑肟、头孢拉定、头孢噻吩、头孢匹林、厄他培南、亚胺培南、氯碳头孢和美罗培南也敏感，不必再进行这些药物的敏感性试验。对于厄他培南、美罗培南和达托霉素，CLSI不推荐使用纸片扩散法实验，也没有提供纸片法的判定折点。怀孕期妇女B群链球菌的预防用药推荐为青霉素或氨苄西林。对于过敏反应低危的妇女，若对青霉素过敏可改用头孢唑啉；对于过敏反应高危的