第八周组员资源管理.PPTVIP

第四章　組員資源管理 第一節　組員資源管理簡介 從波音飛機公司製作的全球民航機重大失事統計分 析中，不難發現全球民航機重大失事原因，飛航組 員因素佔50%以上之最高比例。 然而，飛機失事原因中之人為因素，並非單指飛航 組員而言，人為因素應包括飛機設計、製造、政府 監督(法令規章)、公司航機務政策、管理階層、航 管、訓練及飛航組員。 由於航空事故中以人為因素所佔比例較高，故國內 外航空界普遍認為加強航空人員之管理與訓練乃飛 航安全與品質中最為迫切之課題，進而提出組員資 源管理之理論。 一、組員資源管理之發展背景 70年代荷蘭航空(KLM)率先研發該項訓練，規定其 相關組員須強制接受訓練。 1988年12月1日美國聯邦航空總署(FAA)以 ACNO.120-5號通告正式將此訓練命名為駕艙資源 管理(Cockpit Resource Management, CRM)，由美國 戰略空軍率先推行。 1993年2月10日美國聯邦航空總署又以ACNO.120- 51號通告把駕艙資源管理中之駕艙組員(Cockpit)改 名為飛航組員(Crew)而成為「組員資源管理(Crew Resource Management, CRM) 」。 二、組員資源管理之定義 國際民航組織將組員資源管理定義為「有效地利用所有可資應用的資源以達到安全與效率的目的」。另外，國際民航組織也採用組員資源管理的概念做為疏失管理的訓練工具。 美國聯邦航空暑（FAA）定義：「組員資源管理可廣泛的定義為利用所有人員、資訊及裝備等資源以達到飛航安全與效率的目標」。 「組員資源管理」指的是有效運用全部可供利用的資源，以提升人機介面與人際互動之績效，預防事故發生並獲得安全、有效率之航務運作。亦即為一項達到飛航安全有效率的非技術性(Non-technical Training)訓練計畫。 所謂飛航組員(Crew)除指駕駛艙內之正、副機師與飛航工程師等駕艙組員(Cockpit Crew)外，尚包括空服員、維修人員、簽派員、航管人員、地面人員及其他直接影響飛航任務的人員；所謂資源(Resource)指的是包括全體空勤組員、維修人員、航管人員、航機系統、標準作業程序、緊急處理程序等軟、硬體資源之手段、處置及臨機應變的能力。 1.硬體(Hardware)：如飛機本身與各次系統及導航系 統(GPS)、地面防撞警告系統(GPWS)及各種先進 的飛航電子儀器。 2.軟體(Software)：如飛航操作手冊、標準操作程 序，飛航及離、到場圖，航空氣象通告等。 3.人力資源(Liveware)：如飛航、客艙、機務、維 修、簽派、航管等人員。 三、組員資源管理之理論及原則 　分析過去二、三十年民航噴射客機失事及意外事件，發現大部分的事件肇因於領導統御、溝通及航機組員的協調能力不足所致。 根據美國航空太空總署的飛安報告系統，將其歸納為七個主要因素： 1.領導不當 2.委派工作及責任歸屬不當 3.溝通不良 4.處分不當 5.優先處理順序設定不當 6.可利用資料未善加運用 7.部分事故肇因為機械因素 四、組員資源管理訓練 組員資源管理訓練並非心理學課程，亦非設計來篡奪機長之權責，最主要目的在於使飛航相關人員經過一系列情境察覺、溝通技巧、團隊合作、任務配置及決心下達等課程達成下列目的：藉由瞭解每個人在行為上之特質，來建立團體內關鍵人物領導統御之能力，強化整體環境內之良性互動關係，並達成高效率之安全飛航任務。 CRM的訓練是使飛航組員認知溝通與決策、人際關係、組員協調及領導等飛航安全間之關聯性，以灌輸組員資源管理之觀念。 1.情境察覺 良好情境察覺的能力，在於能明瞭：(1)已經發生 了什麼事(What has happened ?)。(2)正在發生什麼 事(What is happening ?)。(3)即將發生什麼事(What will happen ?) 2.認識錯誤環節 指能事先辨別一連串錯誤環節之線索，如發現航 務操作尚未達到預期目標、偏離標準作業程序 (SOP)、違反最低高度限制與作業規範等。 3.著重溝通技巧 利用提議、徵詢方式，以清晰簡潔之語氣，在適 當時機發出指令，並要求回應動作，確保在溝通 過程中所有需求之傳達獲得有效之回應與接受。 第二節組員資源管理案例分析 1.荷蘭航空(KLM)與泛美航空(PAM AM)兩架B-747 機相撞失事 2.韓航A300-B4駕駛員於駕艙中吵架 3. 1997年8月5日韓航801 班機B747-300於關島失事 4. 1989年B737花蓮山區撞山失事 5. 1993年MD-82高雄機場降落後失事 6. 1995年ATR-72龜山兔子坑山區撞地失事 7. 1998年A300-600R大園失事 8. 2000年新航B747-400