职业病诊断就诊登记表-江西职业病防治研究院.DOCVIP

职业病诊断就诊登记表　　　　　　　 编号：姓 名性 别年 龄联系电话身份证号码联系地址用人单位用人单位联系人联系电话单位地址邮政编码劳动者既往病史提起诊断的职业病种类是职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病 是职业性眼病 是职业性化学中毒 是职业性耳鼻喉口腔疾病 是物理因素所致职业病 是职业性肿瘤 是职业性传染病 是职业性放射性疾病 是职业性皮肤病 是其他职业病 劳动者职业病危害因素接触史（不够填写可附页）起止时间工作单位工种岗位接触职业病危害因素名称 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月劳动者提供的资料： 是劳动者关系证明；是劳动者的身份证复印件； 是职业病诊断资料 。 当事人：（签章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 日期： 年 月 日代理人姓名代理劳动者（ ）代理人身份证号码联系电话代理用人单位（ ）代理人签名： 日期： 年 月 日注1劳动者应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明材料等，并在复印件上签名确认。注：2委托代理的，还应当提交劳动者的委托书和代理人身份证复印件，并在复印件上签名确认。注3资料提交人应当在所提交的资料首页上签名确认，并注明页数。注4 当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还，请自留备份。注5提起诊断的职业病种类根据最新颁布《职业病分类和目录》随时调整用人单位出具的职业史证明用人单位情况单位名称机构代码通讯地址邮政编码联 系 人联系电话经济类型行业类别当事人基本情况姓 名性别出生年月身份证号开始接尘毒时间统计工种统计工龄接触尘毒种类职业接触史：职业病危害因素检测与健康监护情况说明职业病危害因素检测情况：健康监护情况：单位意见单位盖章年 月 日职业病诊断申请书　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 姓　名性别出生日期照片身份证号电话工作单位（住址）邮编接触职业病危害因素名称接触年限工种Ｘ线片号临床表现和就诊情况申请诊断职业病种类是职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病 是职业性皮肤病 是职业性眼病 是职业性耳鼻喉口腔疾病 是职业性化学中毒 是物理因素所致职业病 是职业性放射性疾病 是职业性传染病 是职业性肿瘤 是其他职业病备　注申请人签字（盖章）：　　　　　　　申请日期：　　　　年　 月　 日首次诊断声明姓 名工作单位工 种身份证号郑重声明本人因接触 等有毒有害物质造成身体损害，现根据《中华人民共和国职业病防治法》和《职业病诊断与鉴定管理办法》的规定，特向江西省职业病防治研究院提请 的职业病诊断，本次为首次申请该职业病。特此声明！ 签 名： 年 月 日当事人须知