四川实施中国妇女盆底功能障碍防治项目工作申报-四川预防医学会.DOC

四川省实施中国妇女盆底功能障碍防治项目工作申报和资料报送程序 根据中华预防医学会关于同意四川省实施“中国妇女盆底功能障碍防治项目”（预会函[2018]12号）的函及四川省预防医学会《关于印发四川省实施中国妇女盆底功能障碍防治项目工作方案(2018-2020)的通知》，四川省实施中国妇女盆底功能障碍防治项目工作申报和资料报送程序如下： 四川省妇女盆底功能障碍防治项目办公室设在四川省预防医学会，负责受理全省项目单位立项申请，承担项目立项审查、协议签订、组织项目技术培训、督导、考核、评估等工作。 二、申请立项的各级医疗保健机构，按要求填写《中国妇女盆底功能障碍防治项目申请表、项目单位申请表》（附件1、2）一式三份，由医院负责人签字盖章后，报所在市州卫生行政部门相关处室签署意见后，会同本单位的《医疗机构执业许可证》（包括相应专科）复印件、专业技术人员执业证书复印件以及项目场地安排、制定的相关制度等材料一并报送四川省盆底功能障碍防治项目办公室（联系人：王媛，联系电话：028地址：成都市中学路6号四川省疾病预防控制中心行政楼501室，邮箱：scsyfyxhxmb@163.com）。 三、省项目办对申请单位基本条件进行初步形式审查，对符合基本条件的签署初审意见；组织专家对候选项目单位进行评估，评估合格的单位，报国家项目管理单位备案后，正式批准为项目单位，由四川省预防医学会下达项目单位确认文书，和项目单位签订项目合作协议。 四、各项目单位正式立项后，按照项目内容开展各项活动，并按要求做好项目工作计划、总结及相关数据收集分析和上报工作。 五、申请“防治中心”、“筛查中心”的项目单位，按照中国妇女盆底功能障碍防治项目“防治中心”、“筛查中心”标准进行建设与管理，项目自查达到相应标准要求的，可向项目办申请评估验收。项目办组织专家对申请单位进行评估，对评估符合标准要求的单位，报国家项目管理单位备案后，授予中华预防医学会中国妇女盆底功能障碍防治项目“防治中心”、“筛查中心”牌匾。 六、申报“技术培训中心”、“质量控制中心”的单位，由省项目办对材料进行初审和推荐，申请单位接受中华预防医学会组织的评估检查合格后，由中华预防医学会授予“中国妇女盆底功能障碍防治项目“技术培训中心”、“质量控制中心”牌匾。 附件：1.中国妇女盆底功能障碍防治项目申请书 2.中国妇女盆底功能障碍防治项目单位申请表 3.中国妇女盆底功能障碍防治中心标准 4.中国妇女盆底功能障碍筛查中心标准 5.中国妇女盆底功能障碍防治项目季报表 6.中国妇女盆底功能障碍防治项目年报表 四川省预防医学会项目管理办公室 2018年4月4日 附件1： 中国妇女盆底功能障碍防治项目 申请书 项目申请单位： 申请项目名称： 项目申请时间： 单 位 负责人： 项 目 负责人： 项目联系电话： 四川省预防医学会制 项目申请基本情况 一、项目学科带头人基本情况： 姓 名 性别 出生年月 学 历： □博士 □硕士 □学士 □其他 职 称： □高级 □中级 □初级 □其他 联系电话： 二、项目组技术队伍情况： 项目组人数 人 、高级 人、 中级 人、初级 人 、其他 人 三、承担项目副高以上技术骨干 妇科：姓名 职称： 产科：姓名 职称： 四、专门从事盆底康复操作人员 　 医生1：姓名 职称　 医生2：姓名 职称　 医生3：姓名 职称　 从事康复技术操作熟悉电脑技术的护士 1：姓名 职称 从事康复技术操作熟悉电脑技术的护士 2：姓名 职称 从事康复技术操作熟悉电脑技术的护士 3：姓名 职称 项目基础条件 1.妇科年门诊量： 2产科年门诊量: 3产科年分娩量， 4现有技术基础： （1）设备：已有相应设备 （2）有参加过自治区或国家项目技术培训的人员 （3）有本年度申报项目计划 （4）安排开展项目盆底专科门诊面积： （5）盆底筛查场地面积： （6）盆底诊断场地面积： （7）盆底治疗场地面积： （8）盆底健康教育场地面积： 5项目组织管理和相关保障措施  医院意见 负责人签字： （单位公章） 年 月 日 市州卫生行政部门意见 负责人签字： （单位公章） 年月 日 项目办公室意见 负责人签名： （单位公章） 年 月 日  中国妇女盆底功能障碍