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附件1特种设备安全大检查使用单位自查表单位基本情况名称（盖章）：法定代表人：地址：联系人：职务：联系电话：安全管理情况建立安全管理机构或兼职管理人员 是□ 否□建立安全管理制度和岗位安全责任制 是□ 否□设备档案建立、齐全，并管理良好 是□ 否□定期检验报告在有效期内，报告中问题已整改 是□ 否□设备按规定进行日常维护保养并有记录 是□ 否□安全管理人员和作业人员证件在有效期内 是□ 否□有特种设备作业人员培训记录 是□ 否□制定切实可行的应急措施、救援预案 是□ 否□组织开展应急演练 是□ 否□应急装备配备齐全 是□ 否□设备类别锅炉压力容器压力管道电梯起重机械场（厂）内专用机动车辆大型游乐设施索道数量自查情况（可另附续页）自查中发现的问题及隐患整改措施整改责任人整改时限整改资金整改方案安全状况评估： 负责人（签章）： 时 间：