慢性心力衰竭诊治().ppt

禁忌证 1、血管性水肿导致的喉头水肿 2、无尿性肾功能衰竭 3、妊娠妇女 * 慎用ACEI的情况 1、双侧肾动脉狭窄 2、血肌酐显著升高[265.2μmol/L(3mg/dl)] 3、高钾血症（＞5.5mmol/L） 4、有症状性低血压（收缩压＜90mmHg)。这些患者应先接受其他抗心衰药物治疗，待上述指标改善后再决定是否应用ACEI 5、左室流出道梗阻的患者，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病。 * 起始剂量 目标剂量 卡托普利 6.25mg，tid 50mg，tid 依那普利 2.5mg，bid 10～20mg，bid 福辛普利 5～10mg/d 40mg/d 赖诺普利 2.5～5mg/d 30～35mg/d 培哚普利 2mg/d 4～8mg/d 喹那普利 5mg，bid 20mg，bid 雷米普利 2.5mg/d 5mg，bid或10mg/d 西拉普利 0.5mg/d 1～2.5mg/d 苯那普利 2.5mg/d 5～10mg，bid * ACEI“目标剂量”临床误区 高剂量虽可进一步降低心衰住院率，但对症状与死亡率的益处，则与低、中等剂量相似。因此，在临床实践中可根据每例患者的具体情况，采用临床试验中所规定的目标剂量；如不能耐受，也可应用中等剂量，或患者能够耐受的最大剂量。 切勿因为不能达到ACEI的目标剂量而推迟β受体阻滞剂的使用。 临床上较常见的错误是剂量偏小，即给予起始剂量后，就不再递增。 * β受体阻滞剂(Ⅰ类，A级) CHF时交感→肾上腺素能受体通路的持续、过度激活。 1、高去甲肾上腺素浓度使心肌细胞损伤 2、慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构 这就是应用β受体阻滞剂治疗CHF的根本基础。 * β受体阻滞剂适应证 阶段B、无症状性心力衰竭或NYHAⅠ级的患者(LVEF＜40%)。 所有慢性收缩性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者。 NYHAⅣ级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。 * 应尽早开始应用β受体阻滞剂。 应告知患者：①症状改善常在治疗2～3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；②不良反应常发生在治疗早期，但一般不妨碍长期用药。 一般应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂。 * 禁忌证 1、支气管痉挛性疾病。 2、心动过缓（心率＜60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器），均不能应用。 3、心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再开始应用。 * β受体阻滞剂常用剂型 起始剂量 最大剂量 琥珀酸美托洛尔 12.5～25mg QD 200mgQD 酒石酸美托洛尔平片 6．25mg TID 50mgTID 比索洛尔 1.25mg QD 10mgQD 卡维地洛尔 3.125mg BID 25mgBID * 不良反应的监测 低血压 液体潴留和心衰恶化 心动过缓和房室阻滞 无力 * 地高辛(Ⅱa类，A级)地高辛的作用机制及新观点 （传统认识）洋地黄对心肌细胞的正性肌力作用。 洋地黄抑制Na+／K+-ATP酶提高位于左室、左房与右房入口处、主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器的敏感性，使中枢神经系统下达的交感兴奋性减弱。 肾脏的Na+／K+-ATP酶受抑，导致肾脏分泌肾素减少。 即洋地黄并非只是正性肌力药物，而是通过降低神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰作用。 * 患者的选择 1、适用于已在应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂治疗，而仍持续有症状的慢性收缩性心衰患者。 2、适用于心衰伴有快速心室率的AF患者，但加用β受体阻滞剂对控制运动时的心室率效果更佳。 3、由于地高辛对心衰死亡率的下降没有作用，故不主张早期应用。不推荐应用于NYHAⅠ级心功能的患者。 4、急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的AF。 5、急性心衰应使用其他合适的