房早伴室内差异性传导误诊为室速病例报道1例.doc

表现为晕厥的房速、房早伴室内差异性传导误诊为室速病例报道1例张焱1，郭平1，陈光志1，王炎1，汪道文11.作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院心血管内科（湖北武汉430030）；作者简介：张焱，华中科技大学同济医学院附属同济医院心血管内科在读硕士研究生，研究方向为心血管内科心律失常。△通讯作者：王炎 E-mail: HYPERLINK mailto:newswangyan@ newswangyan@资助基金： “零X线”计算机三维导航治疗心律失常（湖北省自然科学基金重点项目；NO. 2015CFA077）；β-受体阻滞剂恶化的室性心律失常信号转导机制研究（国家自然科学基金面上项目；NO宽QRS波心动过速是指频率≥100次/分，QRS波时限≥120ms的心动过速。其包括室性心动过速(Ventricular Tachycardia，VT) 和室上性心动过速(Supraventricular Tachycardia， SVT)两种类型。宽QRS波的心动过速在心血管病当中属于急危重症，一旦发生需要立即做出诊断并予以有效的治疗[1]，而当患者以晕厥为主要临床表现时，则更应该使诊断尽快明确。房速伴束支传导阻滞形成宽QRS波的病例并不多见，体表心电图表现为宽QRS波时，P波常被宽大的QRS-T所遮盖，从而无法正确辨别P波和QRS波的关系，特别是当多发性房早伴室内差异传导时，在同一导联上的QRS波可以呈多种形态或类似右束支传导阻滞的图形，因此临床上极易出现将房早、房速伴室内差传诊断为室速的现象。本文报道了1例因发作性晕厥3次入院，曾被误诊为室速的病人，通过详细的询问病史及完善相关检查后诊断为房速、房早伴室内差传，予以射频消融术后房早、房速未再发作且后期随访未再出现晕厥症状。病例介绍患者万某某,男性,60岁,因“发作性晕厥3次”于2015年10月收入我院。患者于2015年1月活动时出现头昏、心悸不适，随之即出现意识丧失，持续约数秒钟，可自行清醒，清醒后仍感头昏、眼花、心悸不适，无头痛、胸闷、胸痛，无抽搐、偏瘫等。后上述症再发两次，性质同前，均可自行缓解。既往无胸痛病史，冠心病的诱因中除外长期的大量吸烟史，并无高血脂、高血压等相关诱因。无类似晕厥的家族史，个人史无特殊。入院查体：心脏听诊区律不齐，可闻及早搏，余无明显阳性体征。入院后常规心电图及24H心电图（图1,图2）均可见宽QRS波的心律失常，心脏彩超提示左心扩大，电解质及心肌肌钙蛋白均在正常范围。图1图1为患者24小时心电图，可见各导联宽大畸形QRS波，考虑为短阵室速。图2图2为体表心电图，各导联可见宽大畸形QRS波，其前未见明显P波，考虑为室性早搏 2.诊疗经过总结患者以上病史，该患者临床特点可概括为：60岁中老年男性，间断发作性起病，病程9月余；患者晕厥症状发作频率较高，持续时间短，有自限性，有心悸等前驱症状，与体位无关，不伴神经功能障碍症状；该患者临床表现基本符合心源性晕厥的特点[2]，有心律失常体征及扩张性心肌病基础疾病，入院后于2015-10-9完善心脏冠脉造影提示：LM、LAD、LCX和RCA未见明显狭窄，排除冠心病。依据患者体表心电图初步诊断为心源性晕厥：频发室早、短阵室速。完善食管心脏调搏术检查：经食管心房S1S1分级递增刺激诱发短阵房性心动过速，监测中可见下图（图3）。结合患者病史及心电图检查，考虑房速、室速。遂行心内电生理检查及射频消融手术。图3图3为经食管心脏调搏术检查，可见频发房性早搏，短阵房性心动过速，部分伴室内差异性传导，个别房性早搏未下传结果心内电生理检查及射频消融术中（图4,5）：1）将大头电极置于右房，行激动标测提示右房游离壁窦房结下方2cm处A波最早，该处行射频消融后房早、房速基本消失，消融结束后行CS刺激未诱发房早、房速；2）拟标测室性早搏、室速，结果无宽大畸形QRS；3)大头电极置于右室心尖部，行右室刺激、给予异丙肾后刺激均未诱发室早、室速，考虑房早伴室内差异传导可能；4）将大头电极再次置于射频消融点附近，起搏后观察到与消融前房早伴室内差传图形类似。因此患者体表心电图的宽QRS波为房早伴室内差传的可能性大，消融术后复查Holter亦提示房早、房速消融成功。但患者属发作性晕厥（住院期间未出现晕厥），仍不排除其他类型心律失常可能，出院后半年电话随访患者未出现晕厥。所以尽管初诊为室速，但经心内电生理检查时并未诱发室性心动过速，而是诱发房早、房速，遂行房早、房速射频消融，后期随访患者未再出现晕厥症状，考虑患者宽QRS波为房早、房速伴室内差传可能性大，但仍需进一步长期随访明确是否合并有室速，必要时可再次行心腔内电生理检查。图4图4为心内电生理检查，可见宽QRS波之前存在心房波（而室早的心房波是逆传向上的，在QRS波之后）；图5