零售企业GSP现场检查申请书(2016).docVIP

受理编号：《药品经营质量管理规范》现场检查申请书 申请企业名称： （公章） 嫩江县时珍大药房 申 请 日 期： 2016年 1 月 4日 受 理 部 门： 受 理 日 期： 年 月 日黑河市食品药品监督管理局填 报 说 明 1. 现场检查申请书应为原件，用中性笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改和复印。 2. 报送GSP现场检查申请书及其它申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3. 报送的资料及表格必须每页加盖企业公章。4. GSP检查申请书以及其它申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册，备1式2份，县局留存1份，报市局1份。企业基本信息表企业名称嫩江县时珍大药房注册地址嫩江县东风街七委六组水岸新城2号楼西数第6门市邮政编码161400经营方式零售企业类型个体工商户许可证编 号黑DB4560625经营范围处方药.非处方药【中成药.化学药制剂.抗生素制剂.生化药品.生物制品】开办时间 2015年9月 9日 职工人数4仓库地址 上年销售额（万元）