对慢性乙型肝炎治疗的评价.doc

PAGE PAGE 6 作者单位：210002 南京 中国人民解放军全军肝病中心 NIH对慢性乙型肝炎治疗的评价作者单位：210002 南京 中国人民解放军全军肝病中心于乐成2008年10月20~22日，美国国家卫生研究院（NIH）、医学研究申请办公室及约翰·霍普金斯大学等单位联合组织了独立的专家组和公众代表，对已发表的全球（包括中国）慢性乙型肝炎（CHB）抗病毒治疗对照研究进行了系统评估[1,2]。该项评估不属于NIH或美国政府的相关政策陈述，而是一个具有指导意义的独立的报告。报告指出，HBV感染仍是全球肝病的主要致病因素之一。近年来乙型肝炎疫苗已得到推广，但不是所有地区均覆盖，因此急性和慢性HBV感染仍是全球一大健康问题。现有的随机对照试验（RCT）结果表明，抗病毒治疗在抑制HBV DNA、降低肝酶水平和改善肝组织学等替代指标方面显示了令人鼓舞的疗效，但在降低肝癌发生以及病死率等远期临床结局方面尚待积累更长期的资料。一、当前乙型肝炎引起的负担全世界约有4亿人遭受慢性HBV感染，每年约有50万人死于由慢性HBV感染引起的肝硬化或肝细胞癌（HCC），约有4万患者死于急性乙型肝炎。HBV感染高流行区、共用吸毒注射器、男同性恋患者等亚类人群的HBV感染率较高。HBV感染在亚洲、太平洋岛屿、非洲撒哈拉沙漠、南美洲亚马逊河和东欧地区的负担最为严重。二、乙型肝炎的自然史1.急性HBV感染：HBV可通过感染性的血液或体液经皮肤黏膜的伤口或注射途径感染，也可通过性接触或围生期母婴垂直传播感染。急性HBV感染可以有或无症状。新生儿和幼儿有症状的急性感染很少见，主要见于易感的成人。感染后4～10周内可在血液中检测到HBsAg。潜伏期约为3个月，但也可长达6个月后才出现症状。绝大多数成人急性HBV感染者都是自限性的，体内产生抗-HBs清除HBsAg后，病情可完全恢复。少部分患者可发展为严重急性乙型肝炎；同时感染HCV或HDV的患者，发生严重急性乙型肝炎的风险性增高。２.慢性HBV感染：成人感染HBV后，约5%以下可进展为慢性HBV感染，HBV在肝脏中继续复制。在围生期感染HBV的儿童绝大多数可发展为慢性HBV感染。在1～5岁时感染HBV的儿童约50%发展为慢性HBV感染。在美国，绝大多数慢性HBV感染者是在出生时或儿童早期获得感染，其中大多数患者可能是在HBV高流行的国家获得感染。慢性HBV感染可分为3个阶段：免疫耐受期、免疫激活期（或免疫清除期）和非活动性携带者期。免疫耐受期的特点是肝内病毒活跃复制，但极少或无活动性肝病的证据，肝活检病理常常是正常的或仅有轻微炎症。此期见于几乎所有在围生期感染HBV的儿童患者，可持续数十年，其特点是血液中有高水平的HBV DNA而肝脏缺乏炎症，肝病似乎并不进展。大多数儿童和成人患者最终将从免疫耐受期进展至免疫激活期。在免疫激活期，针对HBV的免疫应答增强，出现肝炎证据，血清肝酶水平增高；肝活检可见肝脏炎症，伴或不伴肝纤维化。不论是免疫耐受期还是免疫激活期，常可在患者体内检测到HBeAg。某些患者在任何阶段均不能检测到HBeAg；这些患者可能具有不同的HBV感染自然史。HBeAg的存在通常意味着血液中HBV DNA高水平。在免疫激活期，血液中HBV DNA水平的升高常与肝脏炎症相关。大多数慢性HBV感染者在出现HBeAg清除和产生抗-HBe后，最终将进入非活动性携带者期。HBeAg/抗-HBe血清学转换通常表示由免疫激活期进入非活动性携带者期，HBV DNA检测不出或低水平，ALT水平正常，肝脏炎症减轻。在非活动性携带者期，血液中仍可存在HBV DNA，但其水平低于免疫激活期；患者发生HCC的风险也降低，肝病通常并不继续进展。HBsAg转阴且出现抗-HBs的患者，可被认为是“乙型肝炎消退（resolved hepatitis B，RHB）”。但少部分患者在血清中仍可检测到HBV DNA，尽管水平很低并且仅呈间歇性，此即所谓“隐匿性（occult）”或“潜伏性（latent）”乙型肝炎。对这种情况的自然史了解尚不充分，但可能与进展性肝病并不相关。许多RHB患者的肝组织中可检测到HBV DNA，因而严重的免疫抑制可导致肝病再活动。慢性HBV感染的长期过程在不同患者差异很大。活动性肝病（免疫激活期）可转为非活动性肝病，然后再活动和出现高水平HBV DNA；其发展为进展性肝纤维化的几率也有差异。肝病的进展还与初始感染HBV的年龄有关：成人或青少年时期获得感染者常在HBeAg清除后成为非活动性携带者；而在围生期或儿童早年获得感染者常有较长的免疫耐受期，其中部分患者即使在HBeAg消失后肝病仍继续进展，因此需