石家庄市职工基本医疗保险急诊抢救病种认定表.docVIP

石家庄市职工基本医疗保险急诊抢救病种认定表单位名称：姓 名性别年龄社保（医保）卡号联系人联系电话家庭地址 市 区 街（路） 号 小区（宿舍） 栋 单元 号病情概况急诊抢救时间： 年 月 日急诊抢救就诊医院名称：急诊抢救病种：是否住院：住院医院名称：诊疗经过：诊 断：用工单位意见领导签字： 公章： 年 月 日经办机构认定情况医审科意见认定依据：认定病种： 认定人员（签字）： 年 月 日主管领导意见 盖章签名： 年 月 日备注