放射诊疗建设项卫生审查申请书.docVIP

放射诊疗建设项目卫生审查申请书 项目名称: 申请单位（公章）: 申请日期: 年 月 日 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制项目名称负责人联系人申请单位经济性质单位地址电话及邮编工程地址工程起止时间占地面积建筑面积项目类别设计单位建筑规模总投资(万元)建设用途预评价单位申 报 材 料 编 号 　材 料 名 称 □1、《放射诊疗建设项目卫生审查申请书》；□2、建设单位《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》、法定代表人身份证复印件；非法定代表人本人办理的提交委托书及受委托人身份证；□3、大型医用设备配置批复文件复印件(仅限甲、乙类大型医用设备)；□4、放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告书（表）(危害严重类的放射诊疗建设项目需提交预评价报告评审专家的组成、专家评审意见、评审意见处理情况及专家组复核意见等材料)；□5、放射诊疗建设项目