膈肌起搏器对COPD病人的辅助治疗.docVIP

膈肌起搏器对COPD病人的辅助治疗床肺科杂志2010年10月第15卷第1O期1457?综述?膈肌起搏器对COPD病人的辅助治疗王宗强综述张红璇审校膈肌起搏包括体内膈肌起搏(IDP)和体外膈肌起搏(EDP).前者主要适用于提供长期的通气支持,而后者则多用于短期的辅助治疗.近几年随着微创外科技术如腹腔镜,自然腔道内镜手术以及肋间肌起搏技术的发展,体内膈肌起搏技术取得了较大的进展,但多以美国等发达国家为主,我国每年有数以万计需要长期通气支持的患者未能从中受益.国内应用的主要是体外膈肌起搏器,现在其适用范围也较前有所扩大.本文对膈肌起搏作为COPD病人辅助治疗的研究进展进行综述,旨在增加了解膈肌起搏对慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的辅助治疗作用,提高中晚期COPD患者的生活质量.一,COPD病人膈肌的病理及病理生理改变COPD是以进行性不可逆性气流阻塞为特征的慢性肺疾病J.COPD病人通常表现为气道阻力增加,空气滞留,肺过度充气,进而改变了胸壁形状,使呼吸肌力不能发挥最大的作用,并因此增加了呼吸肌肉的驱动力和呼吸困难的敏感性,严重者因长期处于过度吸气状态使肋骨上抬,肋间隙增宽,胸廓前后径加大,形成肺气肿病人特有的体征桶状胸,同时使膈肌的移动度下降.有研究表明膈肌的移动度影响COPD病人的呼吸困难和运动耐受性.膈肌移动度大的较膈肌移动度小的患者6分钟步行距离长,呼吸困难严重程度低,并且以膈肌移动距离(G)=34mm为界分组对比显示,G433.99mm组比Ggt;34mm有高的残气量和低的最大通气量%.为了减轻呼吸困难,患者往往减少自己的日常生活,这导致他们被社会孤立,心情抑郁,焦虑,身体机能下降,严重影响他们的生活质量.COPD病人伴有膈肌肌肉功能障碍主要是由呼吸功增加,充气过度,营养不良,低氧血症,呼吸过度和应用糖皮脂激素导致的呼吸肌肉强度和耐力的下降,共同作用的结果.在COPD状态下,膈肌形态,厚度变薄,膈肌低平,活动幅度减小,肺泡通气量下降,造成缺氧或二氧化碳潴留.而长期缺氧使膈肌萎缩,膈肌肌力和耐受力降低,加之气道阻力增加,使膈肌做功储备力下降,加重缺氧和二氧化碳潴留,故减轻膈肌的疲劳,恢复膈肌肌力,能有效地改善肺通气功能.二,膈肌起搏器在国内外的应用现状膈肌起搏即通过电刺激膈神经或者膈肌使膈肌收缩,维持膈肌功能障碍患者的自然负压呼吸.自电刺激ttll起膈肌收缩至今已有200多年历史,该技术应用于临床也已有60年历史.1体内膈肌起搏器作者单位:51~80广东省人民医院(广东省医学科学院)平洲分院综合科传统的体内膈肌起搏术须经颈部或胸部途径植入与膈神经直接接触的电极.膈神经在胸腔内位于纵隔两侧,由两层胸膜包裹,经肺根前方于纵隔胸膜与心包之间到达膈肌.因膈神经常在进入胸腔后才汇成主干,颈部电极不能激动全部膈神经,故临床上以开胸手术或胸腔镜电极植入术为主,手术创伤较大,术后恢复时间较长.手术中对膈神经的部分游离可能导致膈神经损伤,手术瘢痕收缩也可压迫膈神经J.许多实验证明膈肌内电极起搏与膈神经电极起搏效果相同,该技术无需游离膈神经,从而降低了膈神经损伤的风险.Dima—reo等对一例四肢麻痹的患者实施膈肌内电极起搏取得成功,该患者实现了完全自主通气.近几年RaymondP.Onde~等报道,经腹腔镜手术植入膈肌起搏器电刺激膈肌技术已经趋于成熟.膈肌内电极植入术的成功实施必须具备2个前提条件:一是电极植入的准确性;二是植入的安全性.膈神经在进入膈肌前分成3～4个分支分别支配膈肌的不同部位.膈肌内起搏电极需放置于膈神经进入膈肌的部位才能达到良好的起搏效果,但从膈肌的腹侧面无法直视膈神经的走行,因此,在电极植入之前需进行定位.膈神经的分支从膈肌胸侧进入膈肌的部位称为入肌点.各神经分支入肌点的几何中心即为激动点(motorpoint,MP),是理想的电极植入部位.激动区(mo—torpointarea,MPA)则是以从最远分支的入肌点到MP的距离为半径的圆形范围.MPA虽无明确的解剖标志,但右侧膈神经分支的入肌点常位于腔静脉的内前方,而左侧的常位于中心腱前叶和左后叶结合点的外前方.Onders等对25具死后2天内的尸体进行解剖研究,计算出左,右膈肌MPA的平均面积分别为73mm和58.7mm.精确的电极定位是指,在动物实验中电极要放置于距离MP为2em的范围内,而人体内则必须放置于距离MP为5mm的范围内,才能使膈肌收缩最大化.因此,需要通过探子电极在理论MPA范围内反复测试,通过计算机精确计算不同部位不同强度电刺激引起的腹腔内压变化,并找出itlI起全膈肌收缩的最小电流强度.植入的电极有脱落和移位的风险,目前常采用带有倒刺的电极.Onde~等叫观察32例累计35年膈肌内起搏,他应用带多个倒刺的电极,130个起搏电极无一出现机械故障或移位.