社保农医保城保医疗常识3.ppt

客户拒绝健康、医疗保险的理由 我没钱 我很健康、没有家族病史 买了不吉利 我已经买过了、单位都给交了 …… 保障不完整的群体 啥保障都没有 光脚的 有农村医疗保险 穿草鞋的 有社保统筹医疗保险 穿皮鞋的 主要客户群体 公务员 教师 医生 律师 事业单位工作人员 …… 　　　基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。 莲都区现行医保制度适用范围和对象 ： 　　1、参加职工基本养老保险的城镇所有企业、民办非企业单位中的所有职工、 　　2、市直、区直国家机关、事业单位、社会团体、 　　3、城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者 基本医疗保险费缴纳标准 机关事业单位缴纳标准 ： 用人单位：`以上年度在职职工工资总额和退休费总额之和为基数提取8% 　职工个人：按本人上年度月均工资的2%缴纳（退休职工不缴纳保险费） 基本医疗保险费缴纳标准 城镇各类企业及其他用人单位：按上年度在职职工工资总额和退休费总额之和的5％缴纳；企业职工个人帐户暂由企业建立和管理。 公务员：按缴费工资基数的6.5 %缴纳。 自谋职业人员 ：按缴费基数（上年度全省社会平均工资的60％确定 ）的5％缴纳。 门诊医疗费 　由个人帐户支付或个人自行承担。机关及参照公务员管理的事业单位参保人的门诊医疗费从个人帐户中支付，超过当年帐户额度的公务员享受公务员医疗补助，设定起付线，具体规定如下： 假设机关单位某先生平均月入3000元 其个人帐户假设当年度内没有使用过，那么有约 3000*2%*12=720元。 若因病产生门诊费用1500元。 1、个人帐户全部支付即720元 2、个人需自负780元 3、当年度后期1500元以下门诊需要全部自负 假设产生的门诊费用为3500元。 1、个人帐户全部支付即720元 2、可报销的=[（3500-720）-1500]*70%=896元， 还需自负1884元 3、个人报销896元，实际个人支付总计2604元。 住院就医 首次住院医疗费起付标准为 统筹基金支付比例 商业补充医疗保险支付比例 统筹基金年度支付最高限额为6万元，超过限额以上的医疗费用由商业补充医疗保险按以下标准支付，投保所需资金从统筹基金中列支 ： 案 例 某先生在因痔疮开刀在丽水中心医院住院七天,总费用为7000元. 1、社保报销的医疗费用: （1）可报销部分 ：7000-1000 =6000元 （2）5000×80%=4000元 （6000-5000）×85%=850元 合计报销4850元 2、自负部分： 7000-4850=2150元 3 、报销比例：4850/7000=69.3 % 公务员享受住院医疗补助 退休人员住院医疗费自负部分（包括起付线）超过1500部分报销70％，在职人员超过2000部分报销70 %；超过统筹基金年度最高支付限额后，进入商业保险范围报销的自负部分报销85 %。 自负部分包括：门诊医疗个人帐户支付部分，起付线，统筹基金支付比例中的自负部分（15 %、10 %、8 % ） 如何享受公务员待遇？ 特殊病种给付 参保人员患特殊病种，其年度累计支付的特殊病种门诊医疗费超过1800元的部分，由统筹基金按5000元以内80 %、5000元至封顶线（6万元）部分85 %的比例予以报销。 11个特殊病种：高血压3期、心功能3级以上、 脑血管意外（脑中风）、慢性活动性肝炎（乙肝、肝硬化）、再生障碍性贫血（白血病）、精神病稳定期、恶性肿瘤放化疗、肾功能血透、肾移植后抗排斥药物治疗、肺结核、慢性呼吸衰竭。 农医保参加对象 凡属于莲都区 （含水阁街道）户籍，所有农业人口以户为单位参加（参加城镇职工基本医疗保险人员不参加农村合作医疗）。 城镇非农业户口不予参加农村合作医疗。 ? 最低起付线 三级医院 （市中心医院、市人民医院 ）：1000元 城区二级医院：600元 市区社区卫生服务机构及社会办定点医疗机构：500元；碧湖医院：300元；其他乡镇卫生院 ：100元；特殊病种门诊：1000元 ? 报销范围和标准—门诊 凭