儿科脓毒症诊治进展-ICU重症监护网.docVIP

儿科脓毒症诊治进展　1991年美国胸科医师学会/危重病医学会(ACCP/SCCM)在芝加哥联系会上提出了全身炎症反应综合征(SIRS)这一概念,根据临床表现将其分为连续的动态发展变化的6个时期,更新和发展了炎性反应和感染的某些传统观念,进一步阐述了疾病的本质[1]。在2001年12月美国华盛顿国际脓毒症会议上审议了1991年芝加哥标准,加入了器官功能损害,推荐了PIRO项目[即素因(Predisposition)、感染/病损(Infection/Insult)、机体反应(Response)、器官功能障碍(Organdysfunction)]作为脓毒症诊断的分阶段系统,进一步完善对脓毒症的诊断[2]。Hayden[3]于1994年将SIRS概念引入儿科。国际儿科脓毒症共识会议专家组按严格科学的程序,制定了儿科SIRS、脓毒症定义和器官功能障碍的诊断标准,并经美国危重症医学会(SCCM)和美国儿科学会(AAP)核准公布[4]。严重脓毒症由于患病率高、病死率高(是美国儿童患病及死亡的主要原因之一)、治疗费用昂贵,已构成对人类健康的严重威胁和经济发展的巨大负担。拯救脓毒症运动(surviving sepsis campaign)呼吁全球医务人员、卫生机构和政府组织高度重视严重脓毒症和脓毒症休克,提出了5年内将全身感染患者的病死率降低25%[5],代表11个国际组织,包括危重病、呼吸、感染、外科和护理专家共同参与制定了脓毒症和脓毒症休克的治疗指南。　　一、儿科脓毒症系列定义中年龄段的划分　　依据不同年龄儿童生理值范围、患感染风险度的差异及抗生素治疗选择的不同,脓毒症专家组将儿童分为6个年龄段,各年龄组特定生理参数　见表1。表1　脓毒症各年龄组特定生理参数和实验室变量(低值取第5百分位,高值取第95百分位)年龄组心率(次/min)呼吸频率(次/min)白细胞计数(×106/L)收缩压(mmHg)心动过速心动过缓初生儿(0~1周)180100503465新生儿(1周~1个月)1801004019.5或575婴儿(1个月~1岁)180903417.5或5100学龄前儿童(1~6岁)140不适用2215.5或694学龄儿童(6~12岁)130不适用1813.5或4.5105青少年(12~18岁)110不适用1411或4.5117　初生儿不包括新生儿重症监护室的早产儿;1mmHg=0.133kPa二、儿科脓毒症系列定义　　国际脓毒症共识会议与会专家组已对脓毒症系列定义达成一致意见　见表2;儿科SIRS必须具备体温升高。中心温度指直肠、膀胱、口腔、中心导管探头测定温度,而鼓膜、脚趾、腋温均不准确,婴儿体温高可能是绑得过紧,新生儿低体温可能表明严重感染。脓毒症休克的定义仍存在问题,因儿童发生休克时血压并不一定下降,而血压下降往往提示病程晚期或休克失代偿,专家组将其定义为脓毒症伴心血管功能障碍。由于儿科休克标准已并入心血管功能障碍,故无必要沿用过去的分类如暖休克、冷休克、液体或儿茶酚胺抵抗性休克。器官功能障碍标准是以文献报道的儿科多器官功能障碍综合征(MODS)评分系统为根据,参考活化蛋白C开放临床试验选用的标准而制定,该标准充分考虑了特异性和敏感度间的平衡,采用目前化验室普遍应用的检查指标　见表3。表2　SIRS、感染、脓毒症、严重脓毒症和脓毒症休克定义SIRS　符合以下4项标准中至少2项,其中1项必须是体温或血白细胞计?? 数异常? 1.中心体温38.5℃或36℃? 2.心动过速,平均心率同年龄组正常值2s,且无外界刺激、慢性? 药物或疼痛刺激的影响;或心率不可解释的持续性增快超过0.5~? 4.0h;或1岁出现心动过缓,平均心率同年龄组正常值第10百? 分位(排除外界迷走刺激、β受体阻滞剂和先天性心脏病);或心率? 不可解释的持续性减慢超过0.5h? 3.平均呼吸频率同年龄组正常值2s或需机械通气的急性疾病? (与神经肌肉疾病或全身麻醉无关)? 4.血白细胞计数升高或降低(非继发于化疗的白细胞减少症)或幼? 稚中性粒细胞0.10感染　可疑存在或已证实感染(培养阳性、组织涂片或PCR);或与感染高? 度相关的临床综合征。感染的证据包括临床体检、影像学或实验室? 的阳性结果(如正常无菌体液中出现白细胞、内脏穿孔、胸片诊断肺? 炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜)脓毒症　SIRS出现在可疑或已证实的感染中或感染结果严重脓毒症　脓毒症并以下之一:心血管功能障碍;急性呼吸窘迫综合征、2个或2? 个以上心、肺以外的器官功能障碍。脓毒症休克　脓毒症并心血管功能障碍表3　器官功能障碍诊断标准心血管功能障碍　在1h内输入等张液≥40mL/kg仍存在以下情况:　1.血压下降该年龄组第5百分位或收缩压该年龄组正常值以??? 下2个标准差　2.需用血管活性