小児慢性特定疾患（悪性新生物）医療意見書兼重症 ….docVIP

小児慢性特定疾病重症患者認定意見書欄　　（意見欄に○印をつけ、下欄に署名押印して下さい。）　　①　すべての疾患に関して、下記に掲げる症状のうち、1つ以上が長期間（概ね6か月以上）継続すると認められる場合。対象部位症状の状態意見欄眼眼の機能に著しい障害を有するもの両眼の視力の和が0.04以下のもの聴器聴覚機能に著しい障害を有するもの両耳の聴力レベルが100デシベル以上のもの上肢両上肢の機能に著しい障害を有するもの両上肢の用を全く廃したもの両上肢の全ての指の機能に著しい障害を有するもの両上肢の全ての指を基部から欠いているもの両上肢の全ての指の機能を全く廃したもの一上肢の機能に著しい障害を有するもの一上肢を上腕の2分の1以上で欠くもの一上肢の用を全く廃したもの下肢両下肢の機能に著しい障害を有するもの両下肢の用を全く廃したもの両下肢を足関節以上で欠くもの両下肢を足関節以上で欠くもの体幹?脊柱1歳以上の児童において、体幹の機能に座っていることができない程度又は立ち上がることができない程度の障害を有するもの1歳以上の児童において、腰掛け、正座、あぐら、横すわりのいずれもができないもの又は、臥位又は座位から自力のみでは立ち上がれず、他人、柱、杖、その他の器物の介護又は補助によりはじめて立ち上がることができる程度の障害を有するもの肢体の機能身体の機能の障害又は長期にわたる安静を必要とする病状が、上記と同程度以上と認められる状態であって、日常生活の用を弁ずることを不能ならしめる程度のもの一上肢及び一下肢の用を全く廃したもの四肢の機能に相当程度の障害を残すもの　　②　①に該当しない場合であって、各疾患群に関して以下の項目に該当する場合疾患群該当項目意見欄悪性新生物転移又は再発があり、濃厚な治療を行っているもの慢性腎疾患血液透析又は腹膜透析（CAPD、持続携帯腹膜透析を含む）を行っているもの慢性呼吸器疾患気管切開管理又は挿管を行っているもの慢性心疾患人工呼吸管理又は酸素療法を行っているもの先天性代謝異常知能指数20以下、又は1歳以上の児童において、寝たきりのもの神経?筋疾患発達?知能指数20以下、又は1歳以上の児童において、寝たきりのもの慢性消化器疾患気管切開管理又は挿管を行っているもの皮膚疾患知能指数20以下、又は1歳以上の児童において、寝たきりのもの骨系統疾患気管切開管理若しくは挿管を行っているもの又は1歳以上の児童において寝たきりのもの脈管系疾患気管切開管理若しくは挿管を行っているもの又は1歳以上の児童において寝たきりのもの染色体又は遺伝子に変化を伴う症候群上記の項目のいずれかに該当するもの上記の通り診断する　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＊該当する場合のみ、必ず医師の直筆の署名及び医療意見書で使用した印鑑の押印をして下さい。療育指導連絡票欄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(左欄の該当する項目に○をつけ、必要に応じて右欄に自由記載して下さい。)　療養上の問題点など保健所で行ってほしい指導等家庭看護指導食事?栄養指導歯科保健指導福祉制度の紹介精神的支援学校との連絡家族会等の紹介枚方市保健所長様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上記の通り連絡する　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＊必ず医師の直筆の署名及び医療意見書で使用した印鑑の押印をして下さい。