2011年神经外科差错事故总结.docVIP

2011年神经外科差错事故年终总结我科全年发生的护理差错2例:液体输错1例、抽错血一例。不良事件三例：烫伤一例。摔伤一例。坠床一例 .病案分析如下:案例1:患者行伽吗刀后返回病房，责任护士给患者输液体时，把所有液体挂在输液架上，其中把另外一床的0.9%氯化钠250ml家神经节苷脂40mg也一起挂上了，患者第一步液体输完后病人家属自己更换的液体也未看床号姓名（更换的液体为. 另外一床的）中班护士巡视病房时发现液体输错（当时已输了一半）立即更换患者自己的液体，并立即向患者赔礼道歉，并向患者解释此药物的作用不会给患者带来不良反应患者接受道歉。案例2:原29床孙广礼出院病人未走，新入院病人29床戴金武当时在走廊等床，医嘱给新病人下的急查血，当时护士也未核对床号姓名把新病人的血抽成了出院病人的，抽完后家属问早晨已经抽过血为什么还要抽，后来才发现抽错血，家属很不满意，意见很大，后来经过主任和护士长的赔礼道歉病人家属才勉强接受道歉。不良事件1.患者神志清楚，胡言乱语，烦躁不安，定向力差，患者家属在床头柜上放一杯热水，准备给病人冲牛奶，患者突然将其打翻，使热水洒在胸部及右肩部，(患者家属自行解开约束带)造成胸部及右肩部浅Ⅱ°烫伤及时给予冷水冲洗后用美宝湿润烫伤膏涂抹室内严格消毒，保持床单元清洁，防止感染加强警示及防范，经过精心的护理患者烫伤处痊愈。不良事件2患者神志清楚，右侧肢体偏瘫，患者家属扶病