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我国护理管理标准及评审办法（试行） 　　说明 　　1、本标准系综合医院分级管理标准的配套文件，是评审各级医院护理工作的依据。 　　2、本标准分医院护理管理标准和评审办法两部分。以加强护理队伍建设和提高基础护理质量为重点。 　　3、医院护理管理标准包括基本标准和分等标准两部分，各按100分计算，分开打分。基本标准得分与分等标准得分之和除以2，计入医院总分。基本标准得分必须≥85分方可进入相应等次＜85分时在医院总分达到相应等次的基础上下降一等。 　　4、要求各省、自治区、直辖市卫生厅（局）制订相应的护理管理和护理质量标准及具体实施细则。 　　护理管理标准 　　一级医院护理管理标准基本标准 　　一、护理管理体系 　　（一）组织领导 　　根据卫生部（86）号卫医字第20号《关于加强护理工作领导理顺管理体制的意见》的要求，必须建立健全与一级医院功能、任务、规模相适应的护理管理体系。 　　1、医院护理工作实行院长领导下的总护士长或护士长负责制。 　　2、医院实行总护士长、护士长二级管理或护士长一级管理，并保证其行使职权。 　　3、总护士长由院长聘任，护士长由总护士长提名院长聘任。 　　　　4、总护士长应具有一级医院护理业务水平和管理能力，具有护师以上技术职称，应选拔熟悉护理理论及技术，有一定临床护理经验和组织管理能力，德才兼备的护士长担任。 　　5、护士长应选拔具有一定的临床护理经验和熟练掌握护理技术，有管理能力的护师或高年资护士担任。 　　（二）人员编制 　　各级护理人员结构应符合以下比例： 　　 1、全院护理人员应占卫生技术人员总数的38%；医师（士）与护理人员之比为1：1。 　　 2、护师以上占护理人员总数≥10%；护理员占护理人员总数≤33%。 　　 3、未经中等以上护理专业毕业人员从事护士工作，必须经过专业培训并经卫生主管部门考试、考核合格批准后方可上岗。 　　 二、规章制度 　　 （一）贯彻执行，1982年卫生部颁发的医院工作制度与医院工作人民职责有关护理工作的规定，结合医院实际，认真制定和严格执行以下制度： 　　 1、各级护理人员岗位责任制 　　 2、护理工作制度 　　 3、查对制度 　　 4、值班、交接班制度 　　 5、分级护理制度 　　 6、执行医嘱制度 　　 7、消毒隔离制度 　　 8、护理文件书写制度 　　 9、护理差错、事故登记报告制度 　　 10、物品、药品、器械管理制度 　　 11、卫生宣教制度 　　 12、饮食管理制度 　　 13、病房管理制度 　　 14、有条件的应包括门诊、急诊室、手术室、供应室管理制度 　　（二）有相应的疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。 　　 三、医德医风 　　 （一）贯彻执行《综合医院分级管理标准》中一级医院有关医德医风建设的要求，结合护士素质教育有具体措施。 　　 （二）具有良好的护士素质，仪表端庄，言行规范。 　　 （三）病人对护理工作、服务态度的满意度≥80%.　　 四、质量管理 　　 （一）有护理质量管理兼职人员。 　　 （二）有明确的质量管理目标和切实可行的达标措施。 　　 （三）有质量标准及质控办法，定期检查、考核和评价。 　　 （四）严格执行消毒隔离及消毒灭菌效果监测制度，确保病人安全。 　　 （五）有安全管理制度及措施，防止护理差错、事故的发生。　　 五、护理单位管理 护理单位包括：病房、门诊（注射室、换药室）、急诊室、手术室、供应室等。其管理均应达到： 　　 （一）布局合理，清洁与污染物品严格分开放置。基本设备齐全、适用。 　　 （二）环境整洁、安静、舒适、安全，工作有序。病房要求做到两无一有，即无自带被褥，无虱子和臭虫，手术病人有病人服。 　　 （三）具体要求按各省、自治区、直辖市卫生厅（局）颁发的有关标准执行。　　 分等标准 　　 一、护理管理标准 　　 （一）有护理管理目标，年计划目标达标率≥85%。 　　 （二）有护理工作年计划、季安排、月重点及年工作总结。 　　 （三）有护理人员培训、进修计划。年培训率≥5%。 　　 （四）有护理人员考核制度和技术档案，年考核合格率≥85%。 　　 （五）有护理质量考评制度，定期组织考评。 　　 （六）定期组织护理业务学习，有条件的医院组织护理查房。 　　 （七）有护理工作例会制度。 　　 （八）有护理差错、事故登记报告制度，定期分析讨论。 　　 （九）作好护理资料的登记、统计工作。 　　 （十）医院护理管理达到各省、自治区、直辖市卫生厅（局）的标准要求。　　 二、护理技术水平 　　 （一）护理人员三基水平平均达标≥70分。 　　 （二）具有与一级医院医疗水平相适应的护理技术水平。