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解读美国糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南? 一、糖尿病肾脏病的筛查和诊断糖尿病并发慢性肾脏病不仅仅包括糖尿病 HYPERLINK /jibing/shenbing.htm \t _blank 肾病，还包括其它原因引起的慢性肾脏病。在诊断还不明确时，对糖尿病并发慢性肾脏病患者的评估应该包括肾脏病的病因诊断。??? 1．糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病的筛查。1型糖尿病在确诊5年后进行初筛。新诊断的1型糖尿病患者常有急性代谢紊乱所致的暂时性白蛋白尿增多，但血糖控制后尿白蛋白水平回到正常。大量纵向队列研究结果发现在发病5年后微量白蛋白尿的发生率急剧增加，因此1型糖尿病患者可以在发病5年后开始每年筛查。2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查。UKPDS研究发现新诊断的2型糖尿病患者中，6．5％尿白蛋白浓度超过50 mg／L，且2型糖尿病患者在确诊之前的平均血糖增高时间为8年，因而对2型糖尿病确诊时筛查糖尿病肾病十分必要。筛查内容包括检测随机尿白蛋白／肌酐(ACR)和血清肌酐，并估算肾小球滤过率(eGFR)。??? 2．ACR增高时应排除尿路感染，并在接下来3—6个月收集2次晨尿标本重复检测。微量白蛋白尿ACR为30—300 mg／g，大量白蛋白尿ACR300 mg／g，3次标本检测结果有2次达到标准则可确诊。工作组推荐晨尿为最佳检测标本。影响尿白蛋白的因素很多：代谢紊乱(酮症、高血糖)和血流动力学因素(体育运动、蛋白摄入、利尿剂使用、尿路感染)等，因此多数学者推荐以3次检测结果作为确诊依据，且尿样均应取自晨尿。微量白蛋白尿筛查流程见图1。??? 3．糖尿病肾病的诊断：大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病视网膜病变，或1型糖尿病病程超过10年且出现微量白蛋白尿时大多可诊断为糖尿病肾病。但出现以下情况时应考虑并发其他慢性肾脏病：(1)无糖尿病视网膜病变；(2)GFR很低或迅速降低；(3)蛋白尿急剧增多或肾病综合征；(4)顽固性高血压；(5)尿沉渣活动表现；(6)其它系统性疾病的症状或体征；(7)ACEI或ARB开始治疗后2—3个月内GFR下降超过3O％ 。??? 二、糖尿病并发慢性肾脏病患者的血糖控制及一般治疗???? 高血糖是导致肾脏损害的根本原因，强化治疗高血糖可预防糖尿病肾病的发生，还可延缓基础肾脏疾病的进展。因此，不论是否并发慢性肾脏病，糖尿病患者的糖化血红蛋白目标值应该低于7．O％。相关的研究大多针对CKD1～2期患者，将糖化血红蛋白降到7．O％左右可延缓微量白蛋白尿和大量白蛋白尿的进展，并可能减慢GFR下降速度。有部分研究提出噻唑烷二酮类(TZDs)可减少蛋白尿，但目前循证医学证据不足。CKD3～5期的糖尿病患者由于胰岛素和口服降糖药物的肾脏清除率下降，且肾脏糖异生功能受损，患者发生低血糖风险增加，应该加强血糖监测，调整药物剂量，并避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物如第一代磺脲类、 一糖苷酶抑制剂、双胍类药物等。??? 三、糖尿病并发慢性肾脏病患者的血压控制??? 多数糖尿病肾病患者并发高血压，治疗高血压可延缓慢性肾脏病进展。JNC一7最新定义：糖尿病或慢性肾脏病患者血压高于130／80 mm Hg为高血压。在新定义制定前以140／90 mm Hg为界定标准的高血压发病率调查结果：1型糖尿病微量白蛋白尿组为30％一50％，大量白蛋白尿组为65％一88％ ；2型糖尿病微量白蛋白尿组为40％一83％ ，而大量白蛋白尿组高达78％一96％。若以新定义界定，糖尿病并发慢性肾脏病患者的高血压发病率将更高。大量前瞻性研究证明高血压与糖尿病肾病的发病和进展相关，其中部分研究认为收缩压升高比舒张压升高危害更大。??? 1．有高血压的糖尿病和CKD1—4期患者应使用ACEI或ARB治疗，同时联合利尿剂可增强其疗效。ACEI和ARB类药物可通过减少尿蛋白排泄延缓肾脏病进程。大量研究提示ACEI或ARB能延缓微量白蛋白尿患者的肾脏病进程，其效果优于其它降压药物，但缺乏直接对比ACEI和ARB的研究，且多数研究随访时间不够，还有待于长期预后研究的进一步证实。CSG卡托普利试验证实，ACEI用于1型糖尿病大量白蛋白尿患者可有效降低白蛋白尿，减慢GFR下降速度和肾衰竭的发生；IDNT和RENAAL等试验对2型糖尿病大量白蛋白尿患者的研究证实，ARB可减慢GFR下降速度和肾衰竭的发生。以上研究中有60％ 90％的患者合用了利尿剂，分析结果提示利尿剂可增强ACEI或ARB的降压作用，有助于患者的血压达标。?? 2．糖尿病和CKD1 4期患者的目标血压应低于130／80 mm Hg。要达到目标血压通常需要联用多种降压药物。从血压达标和减少心血管疾病风险方面考虑，指南推荐合用B一受体阻滞剂或tP-氢吡啶类钙离子拮抗剂。??? 四、糖尿病并发慢