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登革熱病媒蚊孳生源自我檢查表(附小修正版)檢查日期： 年 月 日 檢查地點： □教室(___年____里) □外掃區(區域：__________________) 一．您的周圍環境是否有下列容器及固定清潔動作：1.空瓶、空罐有□無□這些是否已清除(若未清除請馬上動手清除)。是□否□2.大型落葉、大量落葉堆有□無□是□否□3.杯子、碟子、盤子、碗有□無□是□否□4.室外易積水地有□無□是□否□5.教室外排水溝有□無□裡面是否阻塞積水？（若有請立即疏通）是□否□6.水桶有□無□是否倒置或密封保持乾燥？是□否□7.澆花灑水桶有□無□是□否□8.花盤、花瓶、插水生植物容器（如：萬年青、黃金葛等）有□無□是否一週換水一次並刷洗乾淨？是□否□9.貯水容器(水缸、水泥槽、水桶、 陶甕等容器)有□無□一週換水一次，並洗刷乾淨？貯水容器是否有加蓋密封？是□否□10.其他( )有□無□自行補充說明：是□否□ 檢查人： 衛生組長： 學務主任： 校長：註：發現大型髒亂點/孳生源請以電話通知當地環保局/衛生局。
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