护理记录纠纷隐患与对策.pptVIP

护理记录纠纷隐患及对策 在临床护理工作中，护理记录单是处理医疗纠纷的重要依据之一，也是护理工作的真实写照。为适应新的《医疗事故处理条例》 ，防范护理纠纷的发生， 则要求针对每位患者的护理过程进行客观地记录。 护理记录书写中存在着纠纷隐患。现将常出现的问题总结如下： 1. 漏记内容：因书写护理记录意识不强，没有养成及时记录的习惯或因工作繁忙，而将患者病情及治疗护理过程的情况漏记。例：根据每日的护理查房，通过询问了解的主诉和告知患者与疾病相关的的知识内容、注意事项或为患者进行的功能锻炼及健康宣教内容，记录单未能完整地记录。 2. 记录内容欠准确：医疗文件在书写时要求使用医学术语，字迹工整、清晰，表达准确，标点正确。但在记录单中常出现，如生命体征平稳、血压平稳等内容，使用词语含糊，未对患者病情进行真实、客观的描写，未记录可体现病情平稳的真实数值。 3.涂改：在记录中出现了错字或笔误，有些护理人员使用涂改液、刀片刮除原字迹或在错字处反复描涂。这样做会给人一种不真实或想隐藏信息的感觉。一旦发生纠纷，病人家属就会认为院方有掩饰错误的企图。 4. 记录内容缺乏连续性：对每位患者的护理工作都是依靠护理人员通力合作完成的，护理记录尤其要体现护理工作的连续性。例：护士记录了一位患者入院时带有表浅褥疮，两天后，记录褥疮颜色变浅、面积减小等内容。通过记录内容很难看出褥疮转归的原因，其中缺少对原褥疮所采取的护理措施的记录，记录单未能将护理的连续过程完整地反映出来。 .5. 缺少内容及丢失页数：护理记录对患者病情记录是有连续性的，但在患者转科后护理记录单未随病案转出，原因是护士没有对病案是否完整进行检查，出现缺少内容及页数的现象，导致病人诊疗护理过程的记录不完整。 对 策 1.加强护理人员的法律意识 ，让每位护士熟知国家法律条文，以便在医疗行为中自觉地做到遵纪守法，并用法律来保护自己的合法权益，维护法律的尊严，提高护理质量。 2.增强护理人员的责任心病情的观察、基础护理工作，都是易发生差错事故的重要环节。对每一项护理工作，都应准确、如实、完整地进行记录，这样可使护理人员明白自身的职责、义务和护理质量的标准，养成严谨的工作作风，并加强责任心。 3.提高专业技术水平护士既要掌握书写护理记录单的基本功能，又要深入病房认真细致地观察病情，还要具备实事求是的科学态度，只有通过学习（如：学历教育、业务培训等）不断提高业务水平，才能避免疏漏。 4.正确修改书写错误若出现书写错误，应在保持原记录的同时，在错字上画两条横线，并在错字的上方写出正确的字，并签全名。禁止使用涂改液及刀片刮除或在原字处反复涂描。 5.重抄须谨慎：若需要重抄时，不能按自己的需要调改护理记录内容，以导致原始资料失真。应要求按照不同班次、不同人的笔迹重抄内容。 * *