扩心-张奉禹 - 用于合并的知识.docVIP

大竹县中医院病历续页科别：内1科床号：5姓名：张奉禹住院号：23385PAGE PAGE 1第 PAGE 1 页入 院 记 录姓名：张奉禹国籍：中国性别：男出生地：四川大竹年龄：60岁住址：大竹县二郎乡二郎村11组婚姻：已婚入院日期：2014-02-04 09:50职业：务农记录日期：2014-02-04 09:55民族：汉族病史陈述者：患者家属发病节气：立春可靠程度：可靠 主 诉：反复咳嗽心悸水肿气紧乏力3年加重1天。 现病史：患者于3年前在受凉后出现咳嗽，轻度心悸乏力，休息后可缓解，以后时有发作，因症状不重未予重视。以后逐渐加重伴心累，活动时心累气紧稍明显，双下肢水肿。曾因上述症状在县医院以“心脏病（患者不能详诉）”住院，治疗后缓解，在家休养。1天前病情加重，为进一步治疗今日到我院收入我科。入院症见：神志不清，呼吸微弱，四肢厥冷，双下肢肿胀，全身大动脉无搏动。 既往史：平日身体差，既往有扩心病史。否认高血压，糖尿病和冠心病史，无外伤和手术史，无输血史，无药物食物过敏史，无过敏性鼻炎史，无粉尘和放射接触史，无肝炎，结核史，无痢疾，伤寒，副伤寒史，按计划接种各种疫苗。个人史：出生于本地，未到过疫区，近期未与发热原因不明的病人接触。未饲养宠物。婚育史：已婚。配偶及子女均体健。 家族史：否认肿瘤病史，否认家族遗传性疾病史。中医望闻切诊：神志不清，呼吸微弱，四肢厥冷，全身大动脉无搏动。体 格 检 查体温：36.8℃；脉搏：102次/分；呼吸：0次/分；血压：121发育正常，营养差，形体偏瘦，被动体位，神志不清，呼吸微弱，轮车推入病房。皮肤色泽正常，皮肤厥冷，皮肤弹性差，无黄染和出血点，无斑丘疹，无色素沉着和脱失，无肝掌，蜘蛛痣以及皮下结节，毛发正常。全身浅表淋巴结不肿大。头颅正常，无畸形及肿块，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径约0.15厘米，对光反射不灵敏，无鼻煽，口唇紫绀，口角无歪斜，扁桃体不肿大，咽部无充血，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形，胸壁肋骨无压痛，双肺呼吸动度一至，触觉语颤对称，无胸膜摩擦感，叩呈清音，双肺未闻及明显呼吸音，心前区无隆起及凹陷，心尖搏动消失。腹膨隆，移动性浊音阳性，肠鸣音不亢进。肛门和外生殖器未检查。脊柱四肢无畸形，肾区无叩痛，肋脊角无压痛，双下肢水肿，无色素沉着，无静脉曲张，足背动脉搏动消失。辅 助 检 查心电图：心肌梗死初步诊断：中医诊断：心悸心阳虚衰西医诊断：1.急性心肌梗死2.扩张性心肌病（右房、右室增大）3.全心衰竭4.心功4级5.肺部感染住院医生：王云来2012014-02-患者张奉禹，男，60岁，已婚，务农，因“反复咳嗽心悸水肿气紧乏力3年加重1天。”于2014年2月4日门诊以“扩心病”收入院。病例特点如下：1.患者老年男性，病程较长，起病急。2. 患者于3年前在受凉后出现咳嗽，轻度心悸乏力，休息后可缓解，以后时有发作，因症状不重未予重视。以后逐渐加重伴心累，活动时心累气紧稍明显，双下肢水肿。曾因上述症状在县医院以“心脏病（患者不能详诉）”住院，治疗后缓解，在家休养。1天前病情加重，为进一步治疗今日到我院收入我科。入院症见：神志不清，呼吸微弱，四肢厥冷，双下肢肿胀，全身大动脉无搏动。 3.体温：36.8℃；脉搏：102次/分；呼吸：0次/分；血压：121/78发育正常，营养差，形体偏瘦，被动体位，神志不清，呼吸微弱，轮车推入病房。皮肤色泽正常，皮肤厥冷，皮肤弹性差，无黄染和出血点，无斑丘疹，无色素沉着和脱失，无肝掌，蜘蛛痣以及皮下结节，毛发正常。全身浅表淋巴结不肿大。头颅正常，无畸形及肿块，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径约0.15厘米，对光反射不灵敏，无鼻煽，口唇紫绀，口角无歪斜，扁桃体不肿大，咽部无充血，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形，胸壁肋骨无压痛，双肺呼吸动度一至，触觉语颤对称，无胸膜摩擦感，叩呈清音，双肺未闻及明显呼吸音，心前区无隆起及凹陷，心尖搏动消失。腹膨隆，移动性浊音阳性，肠鸣音不亢进。肛门和外生殖器未检查。脊柱四肢无畸形，肾区无叩痛，肋脊角无压痛，双下肢水肿，无色素沉着，无静脉曲张，足背动脉搏动消失。4.辅助检查：心电图：心肌梗死。中医辨病辩证依据：患者以“反复咳嗽心悸水肿气紧乏力3年加重1天”为主因入院，症见：神志不清，呼吸微弱，四肢厥冷，双下肢肿胀，全身大动脉无搏动。可以归属中医内科“心悸”范畴，证属心阳虚衰，病位在心，与脾，心相关，病性属虚。 中医鉴别诊断： 心悸与怔忡的鉴别：怔忡以情致诱发为主，不伴水肿，以心中悸动为主，病程段，可咨鉴别。西医诊断依据：