国家环保科普基地申报表-环保部.DOC

PAGE 9— PAGE 10 — 附件2国家环保科普基地申报表申报单位名称 （单位盖章）单位地址 单位法人代表（签字） 联系人及电话 填表日期 环境保护部 科技部二〇一五年填写说明1. 严格按报表设定的格式、所列标题如实、认真填写，不得自行增删报表栏目。2. 上报报表打印为A4复印纸，左侧装订成册。表内文字统一用5号宋体。3. 在相应的选项内划“√”，有些选项可多选。4.“申报基地名称”是指申报单位内具有环保科普功能的场所。“申报基地名称”也可以与“申报单位名称”相同。5. 申报单位应对所提供材料的真实性负责，由单位负责人签字，加盖单位公章后报出。6. 省（区、市）环境保护厅（局）会同省（区、市）科技厅（委、局）写明推荐理由和意见，负责人签字，分别加盖环境保护厅（局）和科技厅（委、局）公章后报出。7. 除科普宣传品样品外，申报表中要求提供的其他文字性说明材料和照片均应与申报表一并双面打印装订成册。一、基本信息申报单位申报基地名称上级主管单位基地详细地址通讯地址邮政编码法人代表联系人固定电话移动电话传 真公共邮箱二、基地类型□场馆类：博物馆、科技馆等具有环保特色的科普场馆。□自然保护区类：国家级自然保护区、国家级森林公园、国家级湿地公园等具有环保特色的自然资源保护场所。□企业类：从事污水处理、固体废物处理、危险废物处理等企业；环境友好型企业；生态工业、 生态农业、循环经济园区。□科研院所类：从事环境科学研究的科研院所、高等院校、环境监测站等事业单位。□培训教育类：具有环保科普教育特色的培训学校、实践基地等事业单位。三、环保科普展示场所总面积： m2其中室内场馆 m2，室外 m2，影视报告厅 m2。四、每年对外开放时间： 天五、每年接待人数： 人次六、环保科普经费年度投入情况政府投资： 万元；社会赞助： 万元单位自筹： 万元；其 他： 万元七、基地对外宣传渠道□网站 □网页 网址：□微博 □微信 账号：八、环保科普工作人员情况专职人员数： 兼职人员数：序号姓名年龄学历专业职称从事环保科普年限12345九、环保科普工作管理制度、规划或计划（3-5年内）□有（以附件形式提供书面材料） □无十、基地简介（包括：申报单位简介、法人单位证书复印件、基地环保科普特色、创建发展历程、未来愿景等，不超过1000字）十一、列出展示基地环保科普特色的照片一套（包括：展览展示、科普设备设施、导览导视系统等，照片不超过20张，在下方排版整齐，无需附件）十二、列出基地最具环保科普特色的解说词一套（要求不超过3页纸，培训教育类申报单位还需提供环保科普教学大纲）十三、列出基地为公众提供的环保科普宣传品清单（如科普图书、宣传册、挂图、影视等，每个样品还需提供一份）十四、获国家、省部级和国际组织嘉奖情况（提供相关证明）及相关资质证明复印件一份（如：4A级旅游景区证书、工农业旅游点证书等，在下方整齐排版，无需附件）十五、列出近三年来基地开展环保科普活动清单（同时以附件形式提供3个典型活动的总结及相关报道，包括时间、地点、主办单位、活动主题、参加人数、内容、效果、活动精彩照片等，每个活动介绍不超过800字）2014年：2013年：2012年：十六、推荐单位意见环境保护厅（局）负责人（签字）单位（盖章）年 月 日 科技厅（委、局）负责人（签字）单位（盖章）年 月 日 十七、评审委员会意见评审委员会组长（签字） 年 月 日