二门（急）诊病历书写内容及要求-中大惠亚医院.docVIP

中大惠亚医院病历书写基本规范（试行） 为持续加强病历管理，提高病历书写质量，根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》、《病历书写基本规范》和《广东省病历书写与管理规范》的有关要求，结合中山大学附属第一医院《病历书写基本规范实施细则》（附一医[2013]13号）及实际情况，特制订本基本规范。一、 基本概念与要求病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，严禁涂改、伪造。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的门急诊病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔；打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用规范汉字，数字使用阿拉伯数字。要使用通用的医学词汇和术语，文字精炼准确、语句通顺、标点正确。疾病诊断及手术名称应依照全国高等医药院校统一教材的名称为准，或参考国际疾病分类（ICD-10、ICD-9CM３）书写，译名应以《英汉医学词汇》为准，不能用代替性中文或英文缩写。药名一律用中文、英文或拉丁文书写通用名，可在括号内注明商品名，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量