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质控员培训—医院感染部分 感染管理科 王丽丽 内 容 提 要 科室医院感染文字材料 现场查看的主要内容 现场提问（访谈）的主要内容 一、 医院感染管理文字材料 科室的第十七个本: 医护共用、分工协作 1、医院和科室院感相关制度流程: 院：医院感染制度汇编、医疗工作流程 科：根据科室特点制定 2、医院感染质量考核记录本： 体现科室院感管理的重要记录3、医院督导反馈单：一式两份。 针对每个问题有改进措施和改进情况评价。 存在问题：书写简单。 医院感染文字材料 4、每季度院感简报： 重点查看与本科室有关的感染情况、微生物检出及耐药情况分析 5、手卫生自查记录及分析: 多数科室有记录，未定时分析（月或季度） 院科二级管理：用数字体现持续质量改进 某年2-10月手卫生依从率趋势图 某年2-10月手卫生正确率趋势图 6、多重耐药患者监测记录单：核心条款 接微生物反馈后（电话、检验单标注）采取措施：登记、下接触隔离医嘱、报告、抗菌药物、复查情况、接触隔离时间（停止医嘱）、病历记录中体现。 7、各种消毒记录：周物品和日物品消毒记录；紫外线或循环风消毒记录；消毒液监测记录等 。 8、重点科室：环境及消毒效果监测记录及结果分析9、目标性监测记录