2017年慢病督导标准乡镇.docVIP

黄陵县慢性病及重性精神病综合防控工作季度督导标准（乡镇级） 被督导单位： 被督导单位负责人： 项 目 内容及评价标准 督导结果 一、组织管理及人员职责 1.组织机构及人员 （1）成立独立的慢病科。（2）提供能说明责任单位领导分管慢性病业务及配备专业人员的有关文件。 2.制度健全，岗位责任制明确 慢病管理和重性精神病管理制度、职责健全。 3.慢病及重性精神病计划、总结 制定2017年工作计划。 4.自查、督导、宣传、培训、讲座记录，内容详实 （1）自查记录1次/季度。（2）督导记录1次/季度。（3）宣传记录5次/年。（4）培训记录1次/季度 (包括对村卫生室培训)资料齐全。（5）讲座1次/季度。 二、 高危人群发现和干预 1.门诊首诊测血压及双向转诊制度 建立35岁以上门诊病人首诊测血压制度并上墙，首诊测血压率≥95%并依病情需要做好双向转诊登记，查门诊日志和转诊记录。 2.自助检测点设置情况 （1）院内设立自助检测点，检测点项目齐全有登记（身高、体重、腰围、血压、血糖）。（2）辖区设立自助检测点一处，项目齐全有登记（身高、体重、腰围、血压） 3.高危人群登记和管理 （1）对具有高危因素的（超重、肥胖、血脂异常、空腹血糖受损（IFG）、血压在正常高值（120-139/80-89）人群进行登记任务完成率≥100%。（2）管理参照“项目手册”中病人管理方式进行管理规范管理率≥95%（3分）。 三、慢性病全程管理 1.建档率 按常住登记病人数计算，建档率=建档人数/登记人数，建档率在95%。 2．65岁及以上老年人健康体检率 65岁及以上老年人健康体检率≥90%。 3．建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务 （1）建立分级诊疗制度。（2）落实并开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务。（3）依托信息平台实现分级诊疗。（4）推进家庭医生签约式服务。 4.高血压健康管理率、规范性管理率、血压控制率、血糖控制率 高血压患者健康管理率≥50%。（2）高血压规范性管理率≥80%（6分）。（3） 血压控制率≥60%，询问内容包括：①随访频次②定期血压、血糖监测③药物措施④健教指导⑤自我保健意识。 5.糖尿病健康管理率、规范性管理率、血压控制率、血糖控制率 糖尿病患者健康管理率≥50%。（2）糖尿病规范性管理率≥80%（6分），（3） 血糖控制率≥60%，抽查10个病人。询问内容包括：①随访频次②定期血压、血糖监测③药物措施④健教指导⑤自我保健意识。 6.重性精神病病健康管理率、规范性管理率 重性精神病管理率完成指标100%。（2）重性精神病规范性管理率≥90%。 （3）） 7.档案归档完好性、实行了电子化管理 抽查10份档案，要求病案完整。 （1）首页记录：发病时间、症状、诊断时间、建档时病情情况等。（2）随访记录：体重、血压、血糖、用药情况以及非药物指导等。（3）每年体检结果记录完整。（4）实行电子化管理。 8.患者自我管理 成立自我管理小组任务数完成率100%，1次/2月活动。 9.慢病病人周期性体检 管理的慢病病人体检率达90%以上， （体检项目参考65岁以上老年人健康体检表） 10．发挥中医药在慢病预防、保健、诊疗、康复中的作用 （1）宣传中医药养生保健知识。（2）推广中医药适宜技术。 四、慢病监测 1.死因监测 （1）有死因监测方案、计划、制度、职责。（2）死亡病例按时上报率100%。 2.肿瘤登记 （1）有肿瘤登记方案、计划、制度、职责（2）按时上报病例。 3.心脑血管事件报告 （1）有心脑血管事件报告方案、计划、制度、职责。（2）按时上报病例。 五、2016年资料整理归档 2016年资料整理、归档完整。 督导人： 时间：